Historia clinica paciente con fatiga debida a disnea de medianos esfuerzos

ISSSTE “DR. BELISARIO DOMINGUEZ”, TUXTLA GTZ, CHIAPAS[pic 1]

UNIDAD 007-204-00

SERVICIO DE MEDICINA INTERNA

HISTORIA CLÍNICA

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre: Ovando Prado Ángel Género: Masculino Edad: 74 años

Religión: Católica        Alergias: Negadas Tipo de sangre: O Rh-

Lugar de origen: Tonalá, Chiapas Lugar de residencia: Tonalá, Chiapas

Ocupación: Soldador Estado civil: Casado

Fecha de Ingreso: 24 Enero 2017 Hora: 23:00

Número de Expediente: OAGM6011-5 Cama: 262

Tipo de Interrogatorio: Directo

Familiar responsable: Martin Ovando García

Domicilio: Callejón preparatoria no. 3 Colonia Evolución Teléfono: 9666633876

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Padre: Finado por Infarto Agudo al Miocardio hace 51 años

Enfermedades que padeció: Desconoce

Madre: Finada, desconoce causa y tiempo

Enfermedades que padeció: Hipertensión Arterial

Hermanos: 4   Vivos 3

Enfermedades que padecen: Hermano finado a los 79 años por causas naturales, hermanos vivos aparentemente sanos.

Otros: Esposa de 70 años aparentemente sana.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Vivienda: Propia con cuartos ventilados y todos los servicios básicos

Alimentación: Realiza 2 comidas al día, consume verduras 7/7, carnes rojas 1/7, pescado 2/7, pollo 2/7, puerco 1/mes, lácteos 7/7, leguminosas 3/7, agua 200 ml diarios.

Zoonosis: Gallinas en traspatio Inmunizaciones: Desconoce

Toxicomanías: Tabaquismo y alcoholismo por 20 años, ambos abandonados hace 30 años.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Refiere hiperuricemia y triglicéridos altos.

Cirugías, transfusiones, DM, HTA, preguntadas y negadas.

PADECIMIENTO ACTUAL

Acudió al servicio de consulta externa del ISSSTE en Tonalá donde refirió fatiga debida a disnea de medianos esfuerzos y edema en extremidades inferiores, fue trasladado al servicio de urgencias del hospital Dr. Belisario Domínguez el día 24 de enero del 2017 a las 23 horas por astenia, adinamia, perdida ponderal de 20 kg aproximadamente en menos de un mes sin motivo aparente. Continuó el cuadro clínico de manera progresiva.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Cardiovascular: Preguntados y negados

Pulmonares: Disnea de medianos esfuerzos con evolución de 3 meses.

Digestivos: Hiporexia aproximadamente desde hace un mes.

Neurológicos: Preguntados y negados.

Metabólicos: Preguntados y negados

Renales: Nicturia desde su ingreso al hospital.

Musculoesquelético: Dolor en extremidad inferior izquierda desde hace tres meses.

Dermatológicos: Preguntados y negados

Órganos de los sentidos: Preguntados y negados

Descripción general:

Paciente consciente, alerta, orientado en tiempo, espacio y persona, cuya edad aparente concuerda con la edad cronológica. Posición decúbito dorsal. Biotipo constitucional normolíneo. Con lenguaje coherente y fluido.

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