Historia clínica de un paciente

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SEMANA 7

TAREA ACADÉMICA II

Trabajo que como parte del curso de Observación y entrevista, presentan las alumnas:

INTEGRANTES:         

1. Cautter Marres, Miluska                        (Trabajó) CÓDIGO: U21221465
2. Chero Castro, Diana Paola                     (Trabajó)  CÓDIGO: U21216818
3. Colachagua Pino, Nereyda Dayana             (Trabajó)  CÓDIGO: U21204835
4. Saez Prudencio, Korayma Micaela             (Trabajó)  CÓDIGO: U21309361
5. Urbina Cosavalente, Milagros Natali     (Trabajó) CÓDIGO: U21314084

Docente:                 

Mg. Patricia Jeanette Reyes Robles        

PERÚ

2021

Universidad Tecnológica del Perú

Asignatura: Observación y Entrevista

TA#2: Historia clínica de un paciente

Apellidos y nombres de las observadoras:

Cautter Marres, Miluska

Chero Castro, Diana Paola

Colachagua Pino, Nereyda Dayana

Saez Prudencio, Korayma Micaela

Urbina Cosavalente, Milagros Natali

HISTORIA CLÍNICA

1. DATOS DE FILIACIÓN:

• Apellidos y nombres: Fabiana Soledad Figueredo Rodríguez
• Edad: 31 años
• Fecha de nacimiento: 25/07/1990
• Lugar de nacimiento: Uruguay
• Sexo: Femenino
• Grado de instrucción: Superior – en proceso
• Ocupación Actual: Asistente de laboratorio
• Estado Civil: Soltera
• Número de hijos: 3 (2 varones, 1 mujer)
• Distrito de residencia: Bellavista, Callao
• Tiempo de residencia: 15 años en Bellavista, Callao
• Nombres de las entrevistadoras:

• Miluska Cautter Marres,
• Milagros Urbina Cosavalente,
• Korayma Saez Prudencio

• Fecha de la entrevista: 16/02/2022, 17/02/2022, 18/02/2022
• Número de entrevistas: 3

1. INSTRUMENTOS APLICADOS:

• Anamnesis adulta (Entrevista clínica, observación psicológica)
• Autoregistro de consumo de cigarrillos
• Autoregistro de sueño
• Cuestionario de Ansiedad Estado – Rasgo (STAI)
• Sistema de clasificación DSM V – CIE – 10

1. OBSERVACIONES GENERALES:

La paciente no denota ningún problema físico a simple vista, tez blanca, sexo femenino, contextura gruesa, cabello oscuro y aparenta su edad cronológica. Mide aproximadamente 1.75 metros, pesa 85 kilos aproximadamente, presenta maquillaje, su rostro es de forma ovalada, tiene ojos color marrón oscuro, sus facciones son proporcionales a su rostro. En cuanto a sus gestos, su mirada es contraída, se notan las ojeras y el cansancio en su forma de sentarse, ya que posiciona sus hombros ligeramente hacia adelante. Asimismo, su rostro denotaba tristeza y preocupación. La forma de vestir es adecuada para su edad, sexo y estación; presenta arreglo y aseo personal. Se encuentra orientada respecto al espacio, tiempo y persona. Es lúcida. Durante la evaluación, el tono de voz era bajo, lenguaje pausado, mientras que la articulación y curso eran adecuados, así también el pensamiento se mostraba lógico, coherente y la memoria conservada. Su estado de ánimo fue cambiando y se tornó grato, se notó dispuesta a contestar las preguntas propuestas, además, evidenció confianza y respeto.

1. MOTIVO DE CONSULTA:

La paciente asiste a consulta ya que en el día a día presenta problemas para conciliar el sueño. Refiere que se encuentra muy cansada a pesar de haber dormido las 8 horas que se establecen como normal, se preocupa mucho por el futuro, ya que ella espera estar pronto con sus 3 hijos, de los cuales tuvo que separarse debido a los maltratos que recibía por parte de su ex esposo y eso le frustra, haciendo que se enoje constantemente y que ese mal carácter se vea reflejado en su actuar y en la sociedad (amigos, vecinos, la familia de su ex esposo y ex esposo), además, la paciente considera que su actitud es incorrecta. Fabiana indica que sufrió diversos episodios traumáticos, causando que se le acelere el ritmo cardiaco, le falte el aire y sufra de desmayos repentinos; esto sucede con una frecuencia de dos veces al mes y cuando ello sucede, trata de comunicarse con algún vecino que se encuentre cerca o llama a algunos amigos para que se pueda calmar.

1. PROBLEMA ACTUAL:

Según refiere la paciente, le afecta la separación con su ex esposo, con quien convivió en Perú desde su migración a los 15 años y la disputa por la tenencia de sus 3 hijos, refiere “Actualmente no me encuentro bien de salud, siento mucha preocupación por mis hijos porque deseo tenerlos cerca sin que nadie me presione o persiga por ello”.

1. OBSERVACIÓN DE CONDUCTA:

La paciente ingresa al lugar de la entrevista de forma calmada, se presenta confusa al momento de encontrar asiento y saluda con tono de voz bajo, pero entendible. Se comunica con facilidad, pero con palabras cortas y denota señales de fastidio e incomodidad. Se muestra en un inicio poco comprometida con el trabajo clínico, dado los síntomas activos de ansiedad, aunque es consciente de que necesita ayuda. La forma de expresarse denotaba indecisión e inseguridad por la demora en la emisión de sus palabras, además de ejercer movimiento en ambas piernas y tocarse constantemente ambas, así como también entrecruza sus manos en cada pausa que realizaba. Suspira por momentos y tiende a divagar en su mirada al contar lo que le sucedía, como mirando al vacío. Los mecanismos de defensa de Fabiana eran de negación, ya que no aceptaba el hecho de que sus hijos no estén con ella y mencionaba que a veces prefería tomar decisiones fatalistas. Con el transcurso de las sesiones muestra mayor receptividad hacia las evaluaciones y entrevistas, contaba cada vez más sus experiencias personales, por ejemplo, su conexión con el pasado, lo cual es muy arraigado. Hizo comentarios como: “Yo creo que estoy hablando más de lo debido”, “A veces me dan ganas de tirar la toalla”, “Siempre he sido yo la que he tenido empuje a pesar de todo”; incluso, su estado de ánimo fue moderándose, demostrando ser una persona dispuesta, colaboradora y empeñosa que, al contestar las preguntas propuestas evidenció confianza, respeto y empatía.

1. HISTORIA:

• Historia familiar:

La paciente comenta que no se llevaba bien con su familia (padre y madre) desde que recuerda, por la misma razón de que no hubo preocupación por lo que le pasaba o aquejaba; mencionó que hace poco recibió una llamada de su “padre”, aunque ella no lo recuerda porque sus padres se separaron cuando ella estaba muy pequeña; en esa llamada le pidió que viaje para Uruguay para poder comenzar de nuevo con sus medios hermanos, cosa que ella creía hasta hace un corto tiempo, agregó. Se llevaba muy bien con su abuelita, tiene recuerdos gratos con ella. Es la última de 3 hermanos (2 varones, 1 mujer) y no tiene comunicación con ninguno por el hecho de no haber creado ningún lazo afectivo.

Al viajar a Perú, la paciente refiere que convivir con su ex esposo fue “lo peor que le pudo pasar”, ya que vivió una serie de maltratos psicológicos y físicos no sólo por parte de su ex esposo, si no por parte de su familia, también.

Actualmente reside sola en un domicilio alquilado por el distrito de Bellavista, donde podía recibir a sus hijos hasta hace un tiempo. Expresó y recalcó que ama a sus hijos como a ella misma.

• Niñez:

Fabiana atravesaba procesos muy difíciles dada la separación de sus padres a temprana edad. Cambiaba constantemente de institución educativa por falta de concentración y atención, además de ser catalogada como “niña problema”. No le gustaba jugar mucho con los varones porque pasó indicios de violación con tocamientos indebidos. No tenía muchas amistades porque en su mayoría eran personas no aptas para su bienestar, además de que residía en un barrio peligroso de Uruguay. Su madre no asistía a sus reuniones tan seguido por el trabajo, pero la que asistía cuando podía era su abuelita. Es por ello que, en su mayoría, era una niña evasiva con los eventos en su escuela.

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