Historia clínica interrogatorio. Paciente con fiebre

INTRODUCCIÓN A LA PROPEDEUTICA MÉDICA         GRUPO: J[pic 1]

HISTORIA CLÍNICA

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

 septiembre de 2018

Nombre: Jonathan Alexis Guillen Badillo Género: Masculino

Edad: 21 años Fecha de Nacimiento: 1ro de febrero de 1997

Ocupación: Estudiante Nacionalidad: Mexicana Teléfono: 9932583820

Domicilio: Ocuiltzapotal s/n Teléfono de emergencia: 9331234565

Persona a quien contactar en caso de emergencia: Madre

Realizado por: Cinthia Sofía Castro Pérez, Profesor: Esp. Jorge Raúl Balam Basto

ANTECEDENTES HEREDITARIOS Y FAMILIARES

PADRE: 50 años, vivo, padece Diabetes Mellitus, se encuentra en tratamiento

MADRE: 48 años, viva, goza de buena salud

HERMANA:17 años, viva, goza de buena de salud

El paciente no proporcionó datos de otros familiares

Enfermedades familiares: infecciones de vías respiratorias superiores con intensidad de leve a moderada, presentadas una o dos veces al año en algunos miembros de la familia y transmitida a los demás; tratada en casa sin necesidad de auxilio médico, controlados con medicamentos de venta libre para disminuir molestias y reposo

No se detectó: Cáncer, trastornos psiquiátricos, malformaciones congénitas, endocrinopatías, neumopatías ni patologías de interés.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Niega enfermedades congénitas, infectocontagiosas, venéreas, alérgicas, quirúrgicas o transfusiones. Niega consumo de tabaco o alcohol. Presenta trastorno de la alimentación específicamente Obesidad

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Vivienda: Urbana, tres habitaciones, viven en ella tres personas.

Alimentación:  3 comida diarias, con proteínas (huevo principalmente), consume carnes rojas y blancas (Carne, pollo y pescado) en pequeñas cantidades.

Higiene: Baño, cepillado y cambio de ropa 3 veces al día

Actividad física: niega

Lugar de nacimiento: Villahermosa, Tabasco

Lugar de residencia: Ocuiltzapotlan, Centro, Tabasco

Ocupación actual: Estudiante

Religión: católica

Escolaridad: Actualmente estudia una licenciatura  

ANTECEDENTES ANDROLÓGICOS

Niega inicio de la vida sexual, niega priapismo, alteraciones de la erección y/o eyaculación, dolor testicular o datos de interés

ANTECEDENTES PEDIATRICOS

No aplica

PADECIMIENTO ACTUAL

Paciente masculino de 21 años, acude a consulta refiriendo aumento en la cantidad de evacuaciones (6 veces por día) de 4 días de evolución acompañadas de moco, dolor abdominal tipo cólico en fosa iliaca izquierda acompañado de necesidad frecuente de ir al baño (pujo y tenesmo), y fiebre no cuantificada, también refiere náuseas y vómito, probablemente por ingesta de comida en establecimiento ambulante.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

SINTOMAS GENERALES: Fiebre.

DIGESTIVO:

• Refiere falta de apetito, niega cambios en el aliento y en la percepción del sabor, niega sialorrea, boca seca y lesiones en la boca
• Niega odinofagia, y disfagia
• Niega agruras o pirosis, presenta regurgitaciones, y nauseas
• Presenta dolor abdominal tipo cólico en fosa iliaca izquierda, que disminuye con las evacuaciones
• Presenta diarrea de volumen pequeño acompañada de moco, pujo y tenesmo

RESPIRATORIO: No se ha presentado cianosis, no ronca, no hay sibilancias, niega tos y expectoraciones, niega dolor torácico, dolor sinusal, y disnea

CARDIOVASCULAR: Niega edema, dolor precordial, niega hipertensión y ortopnea

UROGENITAL: No hay disuria, no ha padecido infecciones urinarias, niega cambios en la orina, niega dolor renal y vesical, niega poliuria, nicturia u oliguria, niega priapismo, secreción peneana, niega dolor y prurito

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