Historia Clinica Paciente Con Hipertension Arterial

Ficha de identificación

NOMBRE: M O G R

Edad. 64

Sexo .Femenino

Fecha de nacimiento .15 de julio de 1950

Lugar de residencia. Fomerrey 109 estragón 9605

Religión .Cristiana

Escolaridad .Primaria

Informante. Información suministrada por la paciente misma

Historia clínica

La paciente refiere que se encontraba en aparente buen estado de salud, cuando inicia un cuadro clínico caracterizado por HTA de difícil control farmacológico. Fue diagnosticada de HTA a los 52 años de edad. Presenta últimamente catarros por el cambio de temperatura, afirma que no fuma no ingiere bebidas alcohólicas ni mucho menos drogas .La paciente cuenta con las vacunas (tétano, difteria y la rubéola) se realiza autoexploración mamaria cada mes . No ha sufrido ningún tipo de accidentes hasta la fecha .no es alérgica a ningún medicamento sustancia u objeto .En dos oportunidades presentó escotomas, confusión mental (disminución de la atención, aletargamiento y desorientación en tiempo), siendo hospitalizada como Encefalopatía Hipertensiva .La alimentación de la paciente consiste en comer 3 veces al día y ingiere 2 litros de agua diarios evacua 3 veces al día con una textura normal y no tiene molestias para orinar .La paciente comenta que a pasar de su edad se siente con la energía suficiente para hacer sus actividades diarias a menos que su salud se deteriore .Su presión es alta debido a la hipertensión su respiración es de 15 respiraciones x minuto. Duerme sus 8 horas diarias no presenta insomnio ni pesadillas ni necesita algún medicamento para conciliar el sueño. Su audición está en perfectas condiciones aunque a veces su mentalidad Le es difícil centrar la memoria y concentrarse y a veces ocupa a terceras personas para que tomen sus decisiones. Ella comenta que por su edad y sus cambios en su cuerpo en los últimos daños se siente conforme. La paciente vive acompañado de su esposo sus tres hijos y dos nietos en armonía se relaciona muy bien con sus compañeros y amigos. .

Presento menopausia a los 42 años y su jerarquía fue a los 14 años tuvo tres embarazos 0 abortos y una amenaza de aborto actualmente se abstiene de relaciones sexuales debido a la falta de lubricación en la vagina .Presenta problemas lo atiende con calma y gratitud , la religión es importante para ella ya que cuanto tiene ciertos problemas a donde acude para que la ayuden es la iglesia.

Antecedentes familiares

Madre fallecida a los 80 años por un accidente cerebrovascular y un hermano diagnosticado de Diabetes Mellitus tipo II e HTA

Examen físico

Cabeza de tamaño normal, no presenta heridas ni cicatrices .su cuero cabelludo no presenta caspa ni piojos se observa el cabello limpio y sano. Cara no tiene presencia de lesiones ni mancas de la edad .frente su tamaño es normal .cejas están elevadas a los parpados .parpados son de forma almendrada .pestañas son caídas .ojos se miran sin cataratas .nariz es de forma aguileña .oídos son pegados a su cabeza .boca es de forma tónica labios se observan un poco resecos. Encías se observan limpias y color rosita .dentadura sus dientes se miran un poco amarillos y sus muelas un poco picadas. Lengua esta emblanquecida. Paladar se observa hueco y profundo color rosita .cuello con buena forma móvil tórax simétrico con buena expansión pulmonar. Abdomen es de forma plana con estrías. Ombligo es de aspecto normal y no esta saltado. Espalda se observa en una posición firme y derecha .extremidades superiores e inferiores simétricos móviles no lesiones ni ningún otra patología genitales no realizado.

Presión arterial después de 10 minutos de reposo 168/104 mmHg. Frecuencia cardiaca de 72 latidos/min. Peso 63 kg Talla 1.50 m.

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