Historia de salud. Historia de enfermería

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INSTITUTO UNIVERSITARIO DE TECNOLOGIA

“JUAN PABLO PEREZ  ALFONZO”

IUTEPAL

Historia de enfermería

Parte I

1. Datos Sociales Básicos

Nombre y apellido:__________________________________________________

Lugar de nacimiento:_____________________________________________ Edad:______ Sexo:________ Raza: _______ Edo. Civil:________________ Escolaridad: __________________ Ocupación: _______________________ Dirección: _____________________________________________________ Constelación Familiar:____________________________________________ Teléfono: ___________________ Tipo de vivienda: ____________________

1.1 Datos de ingreso:

Fecha de ingreso: _________________ Motivo: ______________________ ______________________ Diagnóstico médico ______________________ Médico tratante: ________________ Especialidad: ____________________ Servicio:____________ Cama: ____________Alergias: _____________________

1.2 Hábitos Psicobiológicos

Tabaco: ______  Alcohol:________ Drogas: __________ Café: ________

Tiempo de Fumar: _________ Cantidad de Cigarrillos:__________________

¿Con qué frecuencia consumes alcohol?  ____________________________ _____________________________________________________________

Manifestaciones anormales que siente (interrogue por órganos y sistemas como examen funcional): ________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

1.3 Antecedentes Familiares:

__________________________________________________________________________________________________________________________

Antecedentes Quirúrgicos_________________________________________________

Parte II

Evaluación de dominios:

1- Promoción  de la salud: _________________________________________________

¿Está consciente de su estado de salud y de las medidas a seguir para  mejorarlo? _______________________________________________________________________

¿Ha seguido el régimen terapéutico para mejorar su salud y su nutrición? ________________________________________________________________________

2- Nutrición: ____________________________________________________________

Alimentación diaria: _______________________________________________________

Líquidos Ingeridos: ___________________________ Uso de sal: ___________________

 Deglución: ______________________________________________________________

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Consume café o té: ____________________ Cantidad: ___________________________

Ingiere Suplementos vitamínicos: __________ Cuales:________________ ________________________________________________________________________

¿Cuál es su peso: ______________________ Talla: _____________________________

 Está en el peso ideal: ________________ A perdido peso últimamente: ______________

Cuanto: ________________________ Como: ___________________________________

Hay pérdida o ganancia de Apetito: ___________________________________________

3. Eliminación:

- Intestinal: ______________________________________________________________

Problema para evacuar: ____________________________________________________

Frecuencia de evacuación: _________________________ Ayuda: __________________

- Urinaria:_______________________________________________________________

Problema para Orinar: ___________________________ cuales:____________________

Frecuencia de micción: ___________________ uso de sonda: _____________________

-Integumentario: ________________________________________________________

Sudoración:_____________________________________________________________

Respiración:__________________ frecuencia respiratoria:________________________

4.-Actividad / Reposo:_____________________________________________________

Actividades diarias y normales: ______________________________________________

Ejercicios / sedentarismo:___________________________ Tipo:___________________

Manifestaciones anormales al ejercicio: ______________________________ Fatiga:__________________________________________________________________Uso de medios artificiales para movilizarse:_____________________________________

Práctica de actividades recreativas: ___________________________________________

Patrón de sueño: ________________________ horas de sueño diaria: _____________

Uso de fármacos para dormir: ______________________________________________

Actividad cardiovascular y respiratoria: frecuencia cardiaca: ______________________

Respiración espontanea o asistida: __________________________________________

Realización de actividades de autocuidado: ___________________________________

5.- Percepción / Cognición: _______________________________________________

Estado de la atención y orientación en el entorno: ________________________________

Estado de la memoria reciente y remota: _______________________________________

Coherencia en la expresión del pensamiento: ___________________________________

Efectividad de la comunicación: ______________________________________________

Conoce el proceso de su enfermedad:________________________________________

Conoce la terapéutica para su enfermedad: ____________________________________

Tiene Problemas en: Audición: ___________________ Visión: _____________________

Usa Lentes: _____________________ Ayudas Auditivas: _________________________

 Otros déficit sensoriales: Olfato, Gusto y tacto: ________________________ ________________________________________________________________________

6.- Autopercepción: _____________________________________________________

Como se percibe: física y emocionalmente: _____________________________________

Ha experimentado algún cambio vital en su manera de ser desde su enfermedad: _______________________________________________________________________

Que lo ayuda cuando siente que cambia su estado emocional: ________________________________________________________________________

 Se siente aceptado y querido: _______________________________________________

7.- Rol / Relaciones: ____________________________________________________  Nº de Personas en su casa: ________ Interrelación con ellos: ______________________

Estado civil: _____________________ Soporte de familia: _________________________

Estado de salud de los otros miembros de la familia: ___________________ ________________________________________________________________________

Como se ha afectado la familia con su enfermedad: ____________________ ________________________________________________________________________

Como se resuelven los problemas en su hogar _______________________ ________________________________________________________________________

Quien cuida  de usted durante su enfermedad: __________________________________

Pertenece a algún grupo social: ______________________________________________

Cual es su trabajo: ________________________________________________________

Tiene muchos amigos: _____________________________________________________

Hay consumo de alcohol en el hogar: __________________________________________

8.- Sexualidad: ___________________________________________________________

Nº de hijos: __________ Planes para sus hijos: _______________________ Planifica su familia: ______ Problemas en sus relaciones sexuales: ___________________________

Como se identifica sexualmente: ____________________________________________ Problemas sexuales después de su enfermedad: ______________________ ________________________________________________________________________

9.- Afrontamiento / Tolerancia al stress: _____________________________________

Siente alguna tensión emocional por estar hospitalizado: __________________________

Ha sufrido agresiones y traumatismo reciente: ________________________________ Siente temor, miedo o ansiedad (explique):: ___________________________________ ________________________________________________________________________

Como ha sido la adaptación al periodo de su enfermedad: ________________________________________________________________________

10.- Principios vitales: ____________________________________________________

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