Valoración de Enfermería (Historia Clínica: Entrevista por Patrones Funcionales de Salud)

Valoración de Enfermería

(Historia Clínica: Entrevista por Patrones Funcionales de Salud)

I. Datos generales

Sra. GCC Paciente femenino de 74 años de edad con diabetes mellitus tipo II desde hace 17 años, residente de Zacatlán, Pue. Es una persona independiente, viuda desde hace 23 años, se dedica actualmente al comercio y a las labores del hogar, su pasatiempo favorito es coser, acude a reunión de un grupo de la tercera edad cada 15 días donde realiza diferentes actividades, tiene un peso de 44 kilos con una estatura de 143cm índice de masa corporal esta normal de acuerdo a su peso y talla

Las características

Cabello: color castaño claro con presencia de canas adecuada distribución, buena textura, brillosa, no frágil con buena implantación, buena higiene, presenta una cicatriz en la zona parenteral de la cabeza debido a un golpe por una caída hace aproximadamente 5 años.

Cara: presenta color de piel rosado sin ninguna alteración con expresión tranquila, sin ninguna evidencia de cicatrices

Ojos: aparentemente normales (simétricos) con pupilas isocoricas sin presencia de lesiones

Oídos: integridad de la piel normal color rosado, con temperatura al tacto eutermicas, con adecuada higiene y sin presencia de lesiones

Nariz: pequeña con adecuada integridad de la piel sin evidencias lesión, no presenta ninguna dificultad para respirar

Boca y garganta: presenta buena integridad de los labios con una coloración rosada, membranas mucosas en buen estado de coloración rosada, hidratadas  sin evidencia de lesiones. En dientes utilizacion de placa completa movible, presenta una lengua de coloración rosada y geográfica, amígdalas buen tamaño, producción de saliva correcta y no presenta ninguna dificultad para deglutir.

Cuello: No presenta ningún dolor a la palpación, no hay evidencia de lesiones y buena palpación de arterias carótidas, sin alguna alteración en tiroides.

Tórax:

Inspección: presenta buena expansión torácica aparentemente simétrica con una frecuencia, ritmo y profundidad normal, aparentemente no hay signos de lesión.

Palpación: se realiza exploración de mamas aparentemente simétrica, no hay presencia de dolor  a la palpación, no presenta salida de líquido por el pezón, coloración del pezón café claro

Auscultación: buena percepción de ruidos cardiacos

Abdomen: no hay presencia de dolor a la palpación ni signos de lesión, buena auscultación de ruidos intestinales y perístasis

Extremidades inferiores y superiores. No presentan evidencia de lesión, piel un poco desidratada, uñas normales sin presencia de lesión.

II. Valoración por Patrones Funcionales de Salud

 1. Percepción-manejo de salud.

Datos subjetivos (entrevista):

La Sra. GCC refiere tener buena salud aparentemente, a pesar de estar enferma de diabetes tipo II, asiste a sus citas médicas y sigue las recomendaciones del doctor  para mantener una buena salud, menciona que se ha realizado exámenes y que todos han salido bien, no consume ninguna sustancia que dañe su salud, comenta que en su familia ha habido casos de cáncer en el estomago.

Menciona que hace todo lo posible por mantener su salud en buen estado, porque sabe que su enfermedad si no es cuidada adecuadamente le puede causar problemas graves.

2. Patrón nutricional - metabólico.

Datos subjetivos (entrevista):

La Sra. GCC.  Menciona que come solo 3 a 5 veces al día dependiendo si tiene hambre o no:

Desayuno 8:30: taza de te, pan tostado, gelatina, una rebanada de papaya

Refrigerio: 1 taco de queso (1 tortilla y 1rebanda de queso)

Comida 1:30: 1plato de caldo de verduras (papa, chícharo, zanahoria, chayote), 2 tortillas, vaso de agua, 1 manzana

Refrigerio: 1 manzana

Cena 7:00: 1/2 taza de cereal, 200 ml de leche, 1rebanda de papaya, 1 vaso de agua

Su piel es turgente, firme y flexible, estado dental completo, labios y mucosa oral hidratada.

Resumen de alimentos de 24 hrs.

3. Patrón eliminación.

Datos subjetivos (entrevista):

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