HISTORIA DE SALUD DE ENFERMERIA

REPÚBLICA BOLIVARINA DE VENEZUELA[pic 1][pic 2][pic 3]

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA

UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL DE LA

FUERZA ARMADA  NACIONAL BOLIVARIANA

UNIDAD DE GESTIÓN EDUCATIVA

NÚCLEO COJEDES

UNEFANB

HISTORIA DE SALUD DE  ENFERMERIA

DATOS ADMINISTRATIVOS:

Hospital:_____________________________________________ Servicio:_______________

Piso:________ Habitación:_________  Cama:________ Nº de Historia:_________________

DATOS BIOGRAFICOS:

Nombres y Apellidos:___________________________________________________ Sexo:_____

Edad:_____ Lugar y fecha de nacimiento:________________________ Religión:_______________

Dirección de habitación:_________________________________________________________

Profesión u oficio:_______________________________ Ocupación: ______________telf__________

Familiar:________________________ telf: ___________

INGRESO ACTUAL

Fecha de Ingreso:___________________

Motivo de Consulta:______________________________________________________________________

Historia de enfermedad actual:__________________________________________________________

Diagnostico Medico:_______________________________________________________________

ANTECEDENTES DE SALUD

Antecedentes Personales:______________________________________________________________

Intervenciones quirúrgicas previas:_________________________________________ Alergias: ______________________Hábitos Tóxicos: _________________________Hijos:_______________

Antecedentes Familiares:_______________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Tratamiento recibidos:_________________________________________________________________

Exámenes realizados:____________________________________________________________________

DOMINIOS

DOMINIO1 PROMOCION DE LA SALUD.

Enfermedades que padece: _________________________ Conoce sobre su enfermedad:______________

Consumo de medicamentos:_____ Tipo de medicamento:______________________________ Cantidad diaria:_____________.

Acostumbra automedicarse:____ Nombre del medicamento:_____________________

Frecuencia de baño diario:_____ Frecuencia de cepillado dental diario:_________

Nº de consultas al Odontólogo, al año:_________ Nº de consultas al Ginecólogo , al año:______ Nº de consultas para examen de próstata(masculino mayor de 45 años), al año:______

Se realiza autoexamen de mamas una vez al mes:____

En caso de enfermedad asiste a las consultas de medico naturista?_____

En caso de enfermedad asiste a las consultas de “Médicos espiritistas”?_____

DOMINIO 2 NUTRICIÓN.

Ingesta diaria de proteínas:____ Tipo: ________________________Ingesta diaria de carbohidratos:_____

Tipos: ________________________________ Ingesta diaria de frutas: ____ Tipos:___________________

Ingesta diaria de fibras: ____ Tipos:____________________________

Ingesta diaria de liquidos: ____ Tipos:____________________________

Intolerancia alimentaria: ______ especificar: _________________________________

Dentición: incompleta: ____ completa: _____ uso de prótesis: _______

Dificultad para masticar:_____ causa: _______________________

Dificultad para deglutir: _____ Sólidos:_____ Líquidos: _____ Desde: _____________

Apetito: disminuido:___ normal:______ aumentado:______ Desde: _______________ lo atribuye a:________________

Disminución del gusto: _____ Estomatitis: ____

Dieta prescrita:__________________ Absoluta:___ Parenteral:________  Tipo:_______________  

 Enteral:___ sonda: ____ nasogastrica:______ gastrostomía:_______ yeyunostomia:____ Fecha de colocación: _______________________

nauseas:_____ Desde: _____ vómitos:___ frecuencia:______ aspecto:_____________________

Talla:_________ Peso: ____

IMC:  Bajo peso (-20 )________ normo peso(20-25):_____ Sobre peso(25-30):______ Obesidad(+ 30):_____

Variación de peso en los últimos 6 meses:______ cuanto_______

Problemas de cicatrización: __________ Exceso de transpiración: ________________________

Piel: hidratada: ______ seca: ______ Mucosas: hidratadas: _______ secas: _____

Edemas:_____ grado:______ Desde:_________

Diabetes:______ desde: ______controlada:______ medicamentos: ________ ultima glicemia_______ resultado: ___

Hepatitis:____ tipo: ____ desde:____  colecistitis:____hepatomegalia:_____ cirrosis: ______ desde:______

ingesta de alcohol: ___tipo: _______ cantidad semanal:_______

DOMINIO 3 ELIMINACIÓN

Habito de evacuación: frecuencia:___________ característica de las heces:_____________ ultima deposición: ___________ esfuerzo para defecar:______ utiliza laxantes: ______ Cual:_________

Diarreas: _________ desde:______ frecuencia: ______ aspecto:___________

Eliminación de gases excesivo: ______________  hemorroides: _________________

Incontinencia fecal: _______ Desde:__________________ Causa: ___________________

Sistema de eliminación: pañal:___ Utiliza sonda: ______ permanente:________ temporal: ________

colectores

Habito urinario: frecuencia diaria:_____ característica de la orina:______________________

Disuria:______ incontinencia:_____ polaquiuria: ______ nicturia:_______

Respiración espontanea: _____ con ventilador:______ oxigeno: ____ lts x:____oximetro:___ nivel de saturación de oxigeno:_____ gases arteriales:_____ resultado:_____ cianosis:___ tipo:_______________

Presencia de gleras: ___ aspecto:_____ aspiración: ______ frecuencia:_____

DOMINIO 4 ACTIVIDAD/REPOSO

Se levanta descansado:_____ utiliza ayuda para dormir: _________ tipo: ________________

...