INTERROGARIO POR APARATOS Y SISTEMAS.

I. FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre: Ernesto Marcelo Garibaldi Bernot

Género: Maculino

Ocupación: Estudiante de Medicina

Escolaridad: Licenciatura

Fecha de nacimiento: 08/ 11/ 1993 Edad: 19 años

Grupo y Rh: O+

Estado civil: soltero Religión: Católica

Origen: Tulancingo, Hidalgo Residencia: México, DF

Tipo de interrogatorio: Directo

Domicilio: Insuregentes Sur #265, Mexico Distrito Federal

II. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Padre Vivo de 58 años de edad, aparentemente sano

Madre Viva de 53 años de edad, aparentemente sana

Otros Abuelo materno padeció Ca de piel, abuelo paterno padeció de Ca de próstata.

2 hermanos vivos y sanos, 1 hermana viva y sana.

III. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Originario: Tulancingo, Hidalgo Residente: México, D.F.

Escolaridad: Licenciatura Ocupación: Estudiante de Medicina

Estado civil: Soltero Religión: Católica

Vivienda: Propia, construida con materiales perdurables, cuenta con todos los servicios de agua, luz, drenaje y servicios extradomiciliarios.

Alimentación: Refiere alimentación adecuada en cantidad y calidad.

Higiénicos: Refiere baño y cambio de ropa interior y exterior diario. Realiza higiene bucal 2– 3 veces por día.

Actividad física: Actualmente negada.

Tatuajes: Negados.

Vacunación: Niega vacunación reciente para Influenza, hepatitis y tétanos. Esquema de vacunacion infantil completo.

Viajes recientes: Las Vegas, Nevada del 19 al 27 de enero del año en curso.

Zoonosis: un perro

Otros: Interrogados y negados.

IV. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Alergias: Negadas.

Fracturas: Humero a los 16 años

Transfusionales: Negadas.

Quirúrgicos: Negadas.

ECD: Negadas.

Discapacidad Funcional: Negada.

Tabaquismo: Negado.

Alcoholismo: Social.

Toxicomanías: Negados.

Otros: Interrogados y negados.

V. ANTECEDENTES GINECO-OBTETRICOS (NO APLICA)

Menarca: Ritmo: Fecha de última menstruación:

Alteraciones menstruales: Tratamiento:

Inicio de vida sexual: # Parejas sexuales: ITS:

Método de planificación familiar: Tiempo de utilización:

Gesta: Partos: Cesáreas: Abortos: Ectópicos:

Terapia de reemplazo hormonal:

Fecha de última citología vaginal: Resultado:

Fecha de última mastografía: Resultado:

Vacunas:

Rubeola: Sarampión: VPH: Toxoide tetánico:

VI. PADECIMIENTO

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