LOS MODELOS EXPLICATIVOS DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD: LOS DETERMINANTES SOCIALES

LOS MODELOS EXPLICATIVOS DEL PROCESO SALUD – ENFERMEDAD: LOS DETERMINANTES SOCIALES

Tomado de: Martinez Navarro, JM. Castellanos PL.

Mermet P. Salúd Pública. Madrid. Ed Mc Graw Hill, 1998.

Pedro Luis Castellanos

Epidemiólogo. OPS

SALUD PÚBLICA: DESIGUALDADES Y AUSENCIA DE EQUIDAD

La Salud Pública es esencialmente el abordaje de los problemas de salud desde una perspectiva colectiva poblacional. Constituye un campo del conocimiento y de la práctica social transformadora cuyo objeto de conocimiento y de trabajo es la situación de salud de las poblaciones.

Llamaremos situación de salud a un conjunto de problemas (le salud identificados, explicados y jerarquizados desde la perspectiva de un actor social.

Constituye uno de los principios básicos de la Salud Pública el que los problemas de salud no se distribuyen al azar entre las poblaciones. Menos aún tienen una frecuencia y trascendencia similar en todos los sectores sociales. Este comportamiento epidemiológico desigual puede encontrarse tanto en países desarrollados corno subdesarrollados (Illsley R, 1990; OPS. 1994). Por otra parte, estos valores (frecuencia, trascendencia y distribución) no son estáticos; son procesos, y por ello pueden deteriorarse o ser mejorados en mayor o menor medida por la acción organizada de la sociedad sobre los factores que los determinan.

La epidemiología, como una de las disciplinas básicas de la Salud Pública, tiene por objeto de estudio este comportamiento diferencial de los problemas de salud de las poblaciones, así como la descripción de los procesos que lo explican y determinan (Castellanos P. L., 1990). El propósito de ello no es sólo el conocimiento sino, sobre todo, la posibilidad de decisión sobre las respuestas sociales en salud, por parte de las diferentes instituciones de gobierno y de la sociedad civil.

En este capítulo se trata sobre los determinantes sociales de estos perfiles diferenciales de los problemas de salud, y sobre la forma en que estos procesos sociales se expresan en el campo de la salud pública, por tanto, cómo pueden ser asumidos desde el punto de vista teórico-metodológico para ser transformados en función de los procesos de revisión. Es decir, cómo es la reproducción sólida de las desigualdades e iniquidades en la situación de salud de la población y cuáles son los espacios y niveles de intervención para modificarlas.

DESIGUALDADES Y AUSENCIA DE EQUIDAD EN LA SITUACIÓN DE SALUD

La existencia de de diferencias y desigualdades en los indicadores de la situación de salud tiene múltiples orígenes. Observemos, por ejemplo, los Cuadros 5.1 y 5.2. En la fila correspondiente a los totales, apreciaremos que la tasa de mortalidad general (TMG) de Costa Rica, en 1988, era menos de la mitad que la correspondiente a España en 1985.

Edad (años) Población (miles) Defunciones Tasas

0-14 1082 1646 1.5

15-64 1744 3403 2.0

65 y + 115 5895 51.3

Total 2941 10944 3.7

Cuadro 5.1. Defunciones totales y por grupos de edad.

Tasas por 1000 hab. Costa Rica, 1988

Fuente: World Health Statistics 1989. Organización Mundial de la Salud. Ginebra, 1989.

Cuadro 5.2. Defunciones totales y por grupos de edad. Tasas por 1000 hab. España, 1985

Edad

(años) Población (miles) Defunciones Tasas

0-14 8975 6761 0.8

15-64 25 476 72 201 2.8

65 y + 4 742 233 570 49.2

Total 39193 312 532 8.0

Fuente: World l-lealth Statistics 1 989. Organización Mundial de la Salud, Ginebra, 1989.

Una mirada superficial podría llevarnos a concluir que la población costarricense tenía una situación de salud considerablemente mejor que la española. Sin embargo, al observar más detenidamente dichos cuadros vemos que las tasas específicas de mortalidad, es decir, la probabilidad de morir, en los menores de quince años y en los de 65 y más años, son más bajos en España, mientras que en el grupo de 15 a 64 son relativamente similares en ambos países. Es decir: la desigualdad de las TMG entre ambos países más que reflejar un menor riesgo de muerte en Costa Rica para alguno de los grupos de edad, expresa en realidad la diferente composición por edad de dichas poblaciones.

Si hacemos las pertinentes operaciones aritméticas encontraremos que en Costa Rica sólo el 3.9% de la población pertenecía al grupo de 65 y más años, el cual tiene en ambos países las más altas tasas específicas de mortalidad, mientras que España incluía alrededor del 12% de su población en este grupo. En cambio, los menores de 15 años, el grupo con menor riesgo de muerte en ambos países, en Costa Rica representaba alrededor del 37% de la población, mientras que en España era el 12 %.

Si, en este ejemplo, la población de Costa Rica hubiera tenido la estructura por edad de España, habría registrado 22 937 muertes y su TMG habría sido de alrededor de 9% habitantes, es decir similar a la de España.

Por tanto, algunas diferencias en la situación de salud más que expresar desigualdades sociales entre las poblaciones están relacionadas con su diferente composición en cuanto a edad, sexo u otros atributos individuales de carácter genético o inmunológico, que no pueden ser consideradas desigualdades, aunque en algunos casos fueran atribuibles a procesos sociales a los que estuvieron sometidas dichas poblaciones en períodos anteriores. Así, por ejemplo, es posible encontrar una alta proporción de mujeres en determinados grupos de edad en poblaciones que han padecido guerras. Por el contrario, podríamos encontrar una mayor proporción de hombres en algunas poblaciones urbanas que han recibido fuertes migraciones del campo, o en centros de industria pesada o minera.

Observemos ahora el Cuadro 5.3, referente a Estados Unidos. Puede apreciarse que la esperanza de vida al nacer, en 1988, era más de 7 años superior en los hombres blancos que en los negros y más de 5 años en las mujeres. Se observa también que, con respecto a 1979-1980 y a 1987, los hombres y mujeres blancos han mantenido una tendencia a la mejoría, mientras que la esperanza de vida de los hombres y las mujeres no blancos y, en particular de los negros, descendió en 1988.

En este caso, la condición de «raza» negra, si bien es un atributo individual, genético, es esencialmente una condición creada socialmente. Esta, en el contexto de Estados Unidos, es decir, de los procesos de reproducción social de la sociedad norteamericana y de los negros como grupo social, denota una mayor postergación social y peores condiciones de vida, que se expresan en su situación de salud.

En el Diagrama 5.1 puede apreciarse otro ejemplo, referido a Perú. En este país, en 1989, la Tasa de Mortalidad Infantil (TMI) correspondiente a los territorios con mejores condiciones de vida era de un poco más de 60% nacidos vivos, mientras que en aquellas provincias con peor calidad de vida era cercana a 150, es decir, más del doble. En este caso, la condición de residente en determinados territorios es algo más que una categoría física o topográfica. Existe una distribución social del territorio. La forma en que se ha incorporado el territorio en los procesos de reproducción social de la sociedad peruana y de los pobres como grupo social se traduce en que los más pobres tienden a residir en unas zonas y los menos pobres en otras. En consecuencia, las desigualdades territoriales expresan iniquidades sociales.

En estos dos ejemplos las desigualdades señaladas corresponden, en buena parte, a iniquidades sociales que expresan diferentes condiciones de vida de la población, aunque se trata de desigualdades en diferentes contextos de desarrollo económico y en un caso se expresan como desigualdades por raza y en el otro como desigualdades por unidades territorio-población.

Algo similar puede señalarse para la categoría «mujer» en muchos estudios de salud. Si bien las diferencias de sexo son atributos individuales, biológicamente definidos, la condición de género es una construcción social que, en muchos casos, denota desigualdad y postergación o, por lo menos, una diferente exposición a riesgos específicos relacionados con las condiciones de vida y trabajo, que puede resultar favorable o desfavorable para la salud. Salvo algunas excepciones, como es el caso de los cánceres localizados en órganos genitales, las diferencias de morbilidad y mortalidad entre los géneros, tales como los intentos de suicidio, la diabetes y la osteoporosis, difícilmente pueden ser atribuidas a las diferencias de sexo, si éste es considerado como una variable exclusivamente biológica e individual.

La existencia, y sobre todo la magnitud, de estas diferencias sociales en los perfiles de salud de diferentes grupos de población, sin duda está relacionada con el grado de participación solidaria. Sin embargo, en mayor o menor medida, su presencia puede ser identificada en todas las sociedades y países.

Estas desigualdades constituyen un objeto de estudio y de trabajo de la Salud Pública. Conocer cómo se expresan en los perfiles de salud las iniquidades sociales y cómo se reproducen en la vida cotidiana de las poblaciones e intentar transformarlas mediante la gestión organizada de la sociedad con acciones de salud y bienestar, constituye uno de los principales propósitos de la práctica de la salud pública.

De la misma forma que en el lenguaje común no es lo mismo ser diferente que ser desigual, en lo que respecta a la situación de salud el comportamiento desigual de los problemas puede expresar simplemente

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