Las mutaciones

3. Paciente 17 años femenina, acude a consulta porque desde hace varios meses presenta episodios de contracción muscular breves (posiblemente de uno a dos segundos) tipo choque, que restringe parte del brazo izquierdo o derecho, síntomas que empeoran y compromete todo el cuerpo. ¿Con estos datos y desde el punto de vista neurológico cuál sería su diagnóstico probable? Indique tratamiento recomendado, incluya dosis y frecuencia de dosificación.

El diagnostico probable al cual se puede llegar sería una epilepsia mioclónica generalizada, caracterizada por una breve contracción muscular (posiblemente de un segundo) tipo choque, que puede restringir parte de una extremidad o toda la extremidad, o generalizarse a todo el cuerpo.

La edad de inicio de la EMJ (Epilepsia Mioclónica Juvenil) es alrededor de los 10 y 25 años. Las mioclonías se caracterizan por sacudidas únicas o repetitivas, abruptas, arrítmicas e involuntarias, que afectan predominantemente los hombros y los brazos; generalmente simétricos, sin embargo, pueden ser unilaterales. Las  crisis mioclónicas generalizadas son breves, se describe una duración de hasta un segundo con una fase de relajación más lenta; la amplitud varía de movimientos violentos a contracciones mínimas.

Se sospecha que varios cromosomas desempeñan un papel central en la EMJ; sin embargo,

sólo  unos pocos  se   consideran  genes  supuestos  causantes  de  JME:  EFHC1, CACNB4,

CASR, GABRA1, GABRD e ICK. Las mutaciones EFHC1 se encuentran en hasta el 9 por

ciento de los pacientes con JME clásica de diversos orígenes étnicos

Se sospecha que varios cromosomas desempeñan un papel central en la EMJ; sin embargo,

sólo  unos pocos  se   consideran  genes  supuestos  causantes  de  JME:  EFHC1, CACNB4,

CASR, GABRA1, GABRD e ICK. Las mutaciones EFHC1 se encuentran en hasta el 9 por

ciento de los pacientes con JME clásica de diversos orígenes étnicos

Se sospecha que varios cromosomas desempeñan un papel central en la EMJ; sin embargo,

sólo  unos pocos  se   consideran  genes  supuestos  causantes  de  JME:  EFHC1, CACNB4,

CASR, GABRA1, GABRD e ICK. Las mutaciones EFHC1 se encuentran en hasta el 9 por

ciento de los pacientes con JME clásica de diversos orígenes étnicos

Se sospecha que varios cromosomas desempeñan un papel central en la EMJ; sin embargo, sólo unos pocos se consideran genes supuestos causantes de JME: EFHCI, CACNB4, CASR, GABRA1, GABRD e ICK. Las mutaciones EFHCI se encuentran en hasta el 9 por ciento de los pacientes con JME clásica de diversos orígenes étnicos.

Tratamiento farmacologico

VALPROATO: se recomienda el valproato como el tratamiento de elección de primera linea para la mayoria de los pacientes. Es un farmaco anticonvulsivo de amplio espectro que controla los tres tipos de convulsiones en la JME y tiene la mejor eficacia establecida contra la EMJ.

Mecanismo de acción

El valproato potencia la inhibición postsináptica mediada por el GABA. Inhibe las enzimas de degradación del GABA y puede aumentar la sintesis de éste estimulando la glutamicodecarboxilasa, es decir bloquea las descargas de alta frecuencia de las neuronas.

Dosis: El valproato es un ASD de amplio espectro efectivo en el tratamiento de las crisis de ausencia, mioclonicas, focales y tonico-clonicas. La dosis diaria inicial generalmente es de 15 mg/kg, aumentada a intervalos semanales en 5-10 mg/kg/d hasta una dosis máxima diaria de 60 mg/kg. Se deben administrar dosis divididas cuando la dosis diaria total excede los 250 mg.

ADME

El valproato se absorbe rápida y completamente después de la administración oral. El pico de Cp ocurre en 1-4 h, aunque esto puede retrasarse por varias horas si el medicamento se administra en tabletas con cubierta entérica o se ingiere con las comidas.

Su grado de unión a las proteinas plasmáticas suele ser de alrededor de 90%, pero la fracción unida se reduce a medida que aumenta la concentración total de valproato a través del rango terapéutico. A pesar de que las concentraciones de valproato en CSF sugieren un equilibrio con el fármaco libre en la sangre, hay evidencia de transporte de valproato mediado por el transportador dentro y fuera del CSF.

El valproato sufre metabolismo hepático (95%), con menos de 5% excretado sin cambios en la orina.

CONTRAINDICACIONES:

• Hipersensibilidad a valprotato sódico o alguno de sus excipientes.
• Hepatitis aguda y crónica.
• Antecedentes personales o familiares de hepatitis grave, especialmente la relacionada con fármacos.
• Hepatopatía previa o actual y/o disfunción actual grave de higado o páncreas.
• Trastornos del metabolismo de aminoácidos ramificados y del ciclo de la urea

EFECTOS SECUNDARIOS:

• Molestias gastrointestinales (dolor, náuseas y diarrea), suelen ocurrir al inicio del tratamiento y normalmente desaparecen en pocos días
• Incremento de peso
• síndrome de ovario poliquístico
• Hepatitis
• Pancreatitis
• Alopecia  
• Trombocitopenia  
• Temblor
• Irritabilidad
• Hiperamonemia

Otros fármacos anticonvulsivos: para los pacientes en los que el valproato está contraindicado o no se tolera, sugerimos el tratamiento con levetiracetam, lamotrigina o topiramato. Todos estos son agentes de amplio espectro con evidencia observacional de eficacia en JME.

LEVETIRACETAM El levetiracetam es una pirrolidina, está aprobado por la FDA como terapia complementaria para las convulsiones mioclonicas, focales y tonico-clonicas generalizadas en adultos y niños tan pequeños como 4 años de edad.

 MECANISMO DE ACCIÓN El levetiracetam presenta un nuevo perfil farmacológico: inhibe las convulsiones tonicoclonicas focales y secundariamente generalizadas en el modelo de inflamación, pero es ineficaz contra las convulsiones inducidas por electrochoque y pentilentetrazol máximos.

El mecanismo por el cual el levetiracetam ejerce estos efectos anticonvulsivos no se entiende completamente. Sin embargo, la correlación entre la afinidad de unión de levetiracetam y sus análogos y su potencia hacia convulsiones audiogenicas, sugiere que la proteína vesicular sináptica SV2A media los efectos anticonvulsivos de levetiracetam (Rogawski y Bazil, 2008).

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