PLAN DE AUDITORIA DE PACIENTE FALLECIDO
aniel2216 de Agosto de 2014
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RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA
INSTRUCTIVO
I. Datos generales de la Auditoria
a) Servicio Auditado
b) Número de Auditoria
c) Miembro/s del Comité
d) Asunto
e) Fecha
II. Datos de la Auditoria
a) Código de la Historia Clínica
b) Estancia/permanencia en Hospitalización
c) Diagnóstico de ingreso
d) Diagnóstico de egreso
e) Motivo/ modalidad de ingreso
III. Evaluación del Registro de Historia Clínica
1. Historia Clínica:
a) Filiación:
Suficiente/ No aplica: si se registra datos mínimos suficientes según norma vigente (Norma Técnica 022 MINSA/DGSP – Gestión de Historias Clinicas”) incluyendo además número de cama. (consignar mínimo 10 datos)
Insuficiente :si faltan 02 datos de registro
No existe: se consigna 0.
b) Antecedentes no patológicos:
Suficiente/ No aplica: tipo de alimentación, vivienda, hábitos sexuales, parto, desarrollo psicomotor, inmunizaciones, controles pre-natales.
Insuficiente: cuando falta algún registro de dato.
No existe: se consigna 0.
c) Antecedentes patológicos:
Suficiente/ No aplica: indicando diagnóstico, tratamiento, tiempo de enfermedad.
Insuficiente: consigna antecedentes sin características específicas.
No existe: se consigna 0.
d) Antecedentes ocupacionales:
PUNTAJE TOTAL: 5.0 ptos.
Suficiente/ No aplica: registra antecedentes con características.
Insuficiente: consigna antecedentes sin características específicas.
No existe: se consigna 0.
2. Enfermedad actual:
a) Enfermedad actual y tiempo de enfermedad:
Suficiente/ No aplica: registra tiempo de enfermedad cuantificada, signos y síntomas principales relacionados al caso, en órden cronológico, forma de inicio, curso y funciones biológicas.
Insuficiente: consigna enfermedad actual y/o tiempo sin características específicas.
No existe: se consigna 0.
3. Exámen físico:
a) Funciones vitales
Suficiente/ No aplica: registra Temperatura, Presión arterial, Frecuencia Cardiaca, Frecuencia respiratoria, Peso.
Insuficiente: consigna funciones vitales sin características específicas ó incompletas.
No existe: se consigna 0.
b) Exámen por sistemas
1. Suficiente/ No aplica: registra exámen general y por sistemas.
2. Insuficiente: sin características específicas de sistemas.
3. No existe: se consigna 0.
4. Plan de Trabajo:
a) Plan integral:
Suficiente/ No aplica: solicitud exámenes a apoyo diagnóstico, programación y procedimiento médico quirúrgicos, interconsultas necesarias para el caso.
Insuficiente: sin características específicas de sistemas.
No existe: se consigna 0.
5. Diagnóstico
a) Presuntivo:
Suficiente/ No aplica: registra diagnostico probable y congruente con la enfermedad actual, exámen físico y antecedentes.
Insuficiente: no hay relación entre enfermedad actual, exámen físico y antecedentes.
No existe: se consigna 0.
b) Definitivo:
Suficiente/ No aplica: registra diagnostico final y congruente con la enfermedad actual, exámen físico y antecedentes.
Insuficiente: no hay relación entre enfermedad actual, exámen físico y antecedentes.
No existe: se consigna 0.
6. Terapéutica
a) Tratamiento:
Suficiente/ No aplica: registra dieta, cuidados de enfermería, medicamentos con nombre genérico, dosis, frecuencia, vía de administración, nombre y apellido, firma y colegiatura del médico tratante.
Insuficiente: registro incompleto de datos.
No existe: se consigna 0.
7. Notas de evolución
Suficiente/ No aplica: registra fecha y hora de evaluación médica cada vez que se realice, apreciación subjetiva, objetiva, verificación de tratamiento, programación de procedimientos, interpretación de exámenes solicitados, tratamiento y plan de trabajo, nombre y apellido, firma y colegiatura del médico tratante.
Insuficiente: registro incompleto de datos.
No existe: se consigna 0.
8. Exámenes auxiliares:
b) Exámenes de apoyo al diagnóstico:
Suficiente/ No aplica: cada solicitud y/o informe de exámen de apoyo diagnóstico debe registrar nombre y apellidos del paciente, edad, sexo fecha y hora, número de cama, número de historia clínica, resumen de historia, nombre y apellido, firma y colegiatura del médico tratante y quien realice el procedimiento.
Insuficiente: registro incompleto de datos.
No existe: se consigna 0.
9. Interconsultas
a) Nombre y apellidos del paciente:
Suficiente/ No aplica: completos
Insuficiente: registro incompleto de datos.
No existe: se consigna 0.
b) Motivo de interconsulta:
Suficiente/ No aplica: completos
Insuficiente: registro incompleto de datos.
No existe: se consigna 0.
c) Servicio interconsultor e interconsultante:
Suficiente/ No aplica: completos
Insuficiente: registro incompleto de datos.
No existe: se consigna 0.
d) Fecha y hora de solicitud y respuesta:
Suficiente/ No aplica: completos
Insuficiente: registro incompleto de datos.
No existe: se consigna 0.
e) Resúmen de historia clínica:
Suficiente/ No aplica: completos
Insuficiente: registro incompleto de datos.
No existe: se consigna 0.
f) Exámen físico:
Suficiente/ No aplica: completos
Insuficiente: registro incompleto de datos.
No existe: se consigna 0.
g) Hallazgos:
Suficiente/ No aplica: completos
Insuficiente: registro incompleto de datos.
No existe: se consigna 0.
h) Conclusión y sugerencias:
Suficiente/ No aplica: completos
Insuficiente: registro incompleto de datos.
No existe: se consigna 0.
10. Hojas de anestesia
Suficiente/ No aplica: si consigna evaluación pre anestésica, hoja de anestesia, hoja de post anestesia que incluyan nombre y apellidos del paciente, edad, sexo fecha y hora, número de cama, número de historia clínica, resumen de historia, evolución, diagnósticos, medicación utilizada, gráficos durante intervención quirúrgica, monitoreo de funciones vitales, nombre y apellido, firma y colegiatura de cada personal que intervino en la actividad ( anestesiólogo, enfermera, cirujanos)
Insuficiente: registro incompleto de datos.
No existe: se consigna 0.
11. Reporte operatorio
Suficiente/ No aplica: si consigna registro de nombre y apellidos del paciente, edad, sexo, fecha y hora, número de cama, número de historia clínica, resumen de historia, nombre y apellido, firma y colegiatura del médico tratante y quien realice el procedimiento, tipo de anestesia utilizada, fecha, hora de inicio y final de intervención, tiempo operatorio, diagnostico pre y post operatorio, descripción de técnica quirúrgica, hallazgos intra operatorios, indicaciones de exámen anatomo patológicos.
Insuficiente: registro incompleto de datos.
No existe: se consigna 0.
12. Procedimientos médicos quirúrgicos
Suficiente/ No aplica: si consigna registro de nombre y apellidos del paciente, edad, sexo fecha y hora, número de cama, número de historia clínica, resumen de historia, nombre y apellido, firma y colegiatura del médico tratante y quien realice el procedimiento, tipo de procedimiento, solicitud de exámenes según el caso ( grupo sanguíneo, hemoglobina), fecha de programación, tiempo operatorio, diagnostico.
Insuficiente: registro incompleto de datos.
No existe: se consigna 0.
13. Referencia y Contrareferencia
Suficiente/ No aplica: según formato de norma técnica N° 018-MINSA/DGSP-V01 (Sistema de Referencia y Contrareferencia de establecimientos de salud).
Insuficiente: registro incompleto de datos.
No existe: se consigna 0.
14. Notas de enfermería
Suficiente/ No aplica: si registra fecha, hora, forma de ingreso del paciente, condición del paciente, funciones vitales, biológicas, tratamiento aplicado, evolución durante la hospitalización, nombre y apellidos, firma, sello, y colegiatura de la enfermera.
Insuficiente: registro incompleto de datos.
No existe: se consigna 0.
15. Formatos especiales
a) Epicrisis
si registra fecha, hora, forma de ingreso del paciente, servicio, número de cama, diagnóstico de ingreso, resúmen de enfermedad, procedimientos terapéuticos y/o diagnósticos realizados con CIE-10, fecha y hora de egreso, estancia total registrada en días, tipo y condición de egreso, diagnósticos principal y secundarios, información sobre mortalidad (si es el caso) indicando causa, hora, nombre, apellidos, firma y sello, colegiatura de médico tratante en la hospitalización.
Insuficiente: registro incompleto de datos.
No existe: se consigna 0.
b) Certificado de defunción
Nombre y apellidos
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