PROBLEMAS ÉTICOS EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

Caso Clinico 1º Atencion de Parto

Paciente de 28 años, sexo femenino, primigesta (G1P0A0), cursando embarazo fisiológico de 36 semanas. En control con su obstetra, durante el desarrollo de la consulta se aborda la forma del parto. La paciente indica el temor que que ella siente por el parto natural ya que ha tenido que tratar profesionalmente con algunas mujeres que presentaron complicaciones producto del parto o no se les indico a tiempo una cesárea. Ella esta muy convencida de las habilidades de su doctor, pero el temor al parto vaginal es superior, y le plantea que de no acceder a operarla ella cambiara de médico. [Continua]

Respecto a este caso:

1) ¿Como abordaría este caso, tomando en cuenta cuales son los riesgos perinatales de un parto vaginal y una cesárea?

2)¿Cuales son los riesgos a futuro de una cesárea en comparación a un parto vaginal? ¿Puede una cesárea limitar la fertilidad futura?

Lo primero y fundamental en este caso (y en toda situación médica) es la transparencia y honestidad al establecer una relación médico-paciente. En este proceso es de vital importancia explicar de manera correcta la situación clínica de la paciente, corroborar que la paciente comprenda aquella situación y luego brindar la información respecto a ventajas/desventajas de una u otra forma de atención del parto.

En general, las desventajas implicadas en una cesárea son:

-Costo elevado (por tratarse de un procedimiento quirúrgico de importante complejidad).

-Implica una solución de continuidad de la pared abdominal y la pared uterina. Esto puede facilitar la aparición de hernias de la pared abdominal, entre otras complicaciones estéticas en la mujer.

-Posible lesión iatrogénica de vejiga/ Intestino (incluso íleo intestinal).

-Existe un riesgo mayor de sufrir pérdidas de volumen sanguíneo mayores a las de un parto normal (>1000 cc).

-Riesgo de Inercia Uterina

-Riesgo de Embolía Amniótica /Aérea.

-Riesgo de Infecciones (Endometritis entre un 12 a 40%)

-Complicaciones anestésicas

-Una cesárea es factor determinante para la elección de una vía de parto futura

-Riesgo aumentado de placentación anómala en un embarazo futuro

En cuanto al parto vaginal, sus complicaciones más frecuentes son:

-Lesiones del canal del parto

-Lesiones fetales (daño de plexos nerviosos y otros traumatismos asociados)

-Infección del RN al contacto con canal del parto

-Lesiones del periné, disrupción de esfínter anal

-Es importante destacar que en ciertas situaciones los partos vaginales derivan a cesárea.

Si bien, y como muchos docentes nos han hecho saber, en obstetricia son muy pocas las evidencias que existen, el tópico respecto a la modificación de la fertilidad futura en comparación a una forma u otra de atención del parto es escasa. Sin embargo, dentro de las complicaciones que mencionamos que pueden presentarse en la cesárea es el intenso sangrado, en donde un pequeño porcentaje de las pacientes no podrán ser controladas con las terapias clásicas farmacológicas, y se deberán tomar medidas quirúrgicas, desde la ligadura de las arterias hipogástricas hasta una histerectomía de emergencia, siendo este ultimo procedimiento un factor de pérdida de la fertilidad.

3) ¿Existe un problema bio-ético en el caso presentado? De ser así ¿Cual es?

Si, claro que existe. El problema en este caso clínico es la disyuntiva entre la paciente y el médico tratante respecto a la elección del método de parto. En este caso, el problema hace que se enfrenten algunos de los principios de la bioética. El principio de autonomía por un lado (específicamente apuntando a la postura de la paciente en realizar una cesárea si o si) y el principio de no maleficencia (reflejado en la posición del médico tratante en intentar realizar la intervención menos riesgosa para su caso particular). Además tangencialmente, el principio de la justicia se involucra en el sentido que los recursos utilizados en un procedimiento quirúrgico complejo, que según el equipo de salud es evitable, podrían ser destinados a otra paciente que este indicado.

La opinión de los profesionales con los cuales hemos tenido oportunidad de conversar tanto en el plano de actividad de este ramo, como en el plano de los pasos prácticos del ramo "Ginecología y Obstetricia", ha sido muy similar a lo expuesto en el 1º párrafo de las preguntas 1 y 2. Además, tuvimos la suerte de presenciar un caso similar (una primigesta con embarazo fisiológico no complicado, que solicitó cesárea) y el actuar del médico tratante coincidió con lo antes expuesto (estableció una buena relación medico paciente y la educó con respecto a las alternativas plausibles). A pesar de ello la paciente insistió en realizarse una cesárea, por lo que planteó su traslado a otro centro médico donde, según ella, si se la iban a realizar. Sin embargo la postura del médico tratante se mantuvo en tratar de evitar la cesárea en un embarazo que no lo tenía indicado. En este ultimo escenario, se facilitaron todos los exámenes, ecografías, y documentos que requirieron, siempre manteniendo una relación de respeto. En el caso mencionado finalmente la paciente no aceptó la alternativa sugerida por el médico, pero el ejercicio de su autonomía fue con plena conciencia de las consecuencias de su decisión. Podemos ver entonces que el médico citado cumplió una buena labor, pues para la elección de un procedimiento se requiere de un consentimiento informado, ya que es en esa situación en la que el paciente puede ejercer una real autonomía.

[Continuación] La paciente es informada de los riesgos y beneficios de cada una de las formas del parto (parto vaginal , cesárea), pero ella justifica ser operada basada en el principio de Autonomía.

Con este último dato:

a.- ¿Cree Ud. que nos encontramos en un caso que se pueda invocar este principio de la bioética?

El principio de autonomía, uno de los 4 principios de la bioética, está perfectamente plasmado en la parte final del caso. A pesar de que parte de esta respuesta fue abordada en la parte A, pregunta 3, en este apartado nos referiremos un poco más en profundidad respecto a este principio.

En el área de la ginecología-obstetricia, como ya mencionamos, la falta de evidencia que respalde algunas decisiones es un punto clave para que surjan múltiples problemas en cuanto a la toma de estas mismas. Es precisamente este caso, en donde no existen indicaciones pero tampoco contraindicaciones de realizar un parto por cesárea, en donde los valores y el correcto juicio del equipo médico y de la paciente son los factores principales en la resolución del conflicto.

b.- ¿Es una paciente competente?

Muy probablemente si lo sea en el sentido que es capaz de entender la información y consejos que se le dan. Al enfrentarnos a una paciente joven, con estudios superiores y titulo profesional nos da la impresión de que las competencias intelectuales-cognitivas-emocionales se encuentran en perfecto orden, como para opinar y decidir respecto a un tema tan delicado como lo es su embarazo. Además, dentro de la anamnesis proporcionada no se nos entregan datos adicionales como presencia de alguna patología psiquiátrica o trastornos obstétrico-ginecológico que afecten el bienestar psicológico de la paciente. Sin embargo uno de los fundamentos que tiene la paciente para tener un parto por cesárea se basa en la experiencia de conocidas, por ende es fundamental recalcarle que las condiciones individuales del binomio madre-hijo son los reales determinantes para la toma de esta decisión.

c.- ¿Es una descisión en la que hay conflicto de valores o principios?

Bueno, como ya habíamos adelantado, los principios que se contraponen en esta situación son:

*Principio de Autonomía: Plasmado en la convicción de proceder a un parto por cesárea.

*Principio de No-Maleficencia y Beneficencia: Implícito en la acción del médico tratante, quien en conocimiento tanto teórico y práctico, y basado en su amplia experiencia, prefiere realizar el parto vaginal, para evitar las complicaciones y desventajas de la intervención quirúrgica.

*Principio de Justicia: Explicado en la parte A, pregunta 3.

La resolución final de esta contraposición de los principios se basara en la escala de valores de la paciente y el médico tratante, considerando siempre una relación médico-paciente-familia transparente, honesta y basada en el respeto.

d.- ¿Como procedería Ud. en esta acción?

Por medio del desarrollo de las preguntas anteriores, se podrá notar que existe una estructura que hemos intentado recalcar para el correcto proceder ante estos casos.

i. Establecer una buena relación médico-paciente

ii. Escuchar a la paciente, en cuanto a sus concepciones del parto, sus dudas y sus temores. [Ppio. Autonomía]

iii. Educar respecto a las diferentes vías de parto: Ventajas, Desventajas, Indicaciones, Contraindicaciones, costos, etc. [Ppio. Beneficencia y No Maleficencia]

iv. Llegar a una toma de decisiones en pleno conocimiento respecto al tema.

PERO... ¿Qué pasa si no hay común acuerdo? Nuestro parecer es que en este tipo de situaciones, en donde el médico tratante tiene bajo su responsabilidad la vida tanto de la madre como el del producto de la concepción, se debe proceder de tal manera que asegure el máximo estado de salud tanto para la madre como para su hijo. Aunque la decisión grupal no fue sencilla, creemos que si la paciente insiste en realizarse una intervención quirúrgica y ya se han explotado todos

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