Pce Cistocele

INTRODUCCIÓN

Es importante realizar los procesos de enfermería, esto porque uno adquiere experiencia y competencia. Además no olvidemos mencionar que así nosotros sabemos que cuidados debemos tener con cada paciente ya que todo paciente es un ser holístico.

El cuidado de enfermería es un proceso que comprende juicios y actos dirigidos a la promoción y restablecimiento del equilibrio en los sistemas humanos. El cuidado de enfermería se lleva a cabo gracias a la relación de colaboración entre la enfermera y el usuario que incluye la comunicación interpersonal entre ellos y con otras personas importantes para el usuario quienes forman parte del sistema de salud.

En tiempos pasados los cuidados de enfermería se realizaban, en forma intuitiva, no sistematizada, pero con Florencia Nightingale se inicio una nueva etapa profesionalizada en la que progresivamente se han incorporado métodos más refinados basados en un conjunto de conocimientos que permiten tener un juicio y un fundamento para modificar actos de acuerdo con la situación específica, esta práctica se realiza bajo el proceso cuidado enfermero (PCE), él que proporciona un método lógico y racional para que la enfermera organice la información de tal manera que el cuidado de enfermería sea eficiente y eficaz; el PCE se constituye en un conjunto de acciones que conducen a una meta determinada, todas las fases de! proceso están relacionadas entre sí y afecten a! todo y se producen en forma secuencial. La valoración conduce al diagnóstico, a la planificación, a las intervenciones de enfermería y la evaluación.

Es importante señalar, que el PCE tiene un enfoque holístico, considerando tanto los problemas físicos como los efectos de los mismos sobre el funcionamiento de la persona como ser individualizado. El mantenimiento de este enfoque asegura que se cubran las necesidades únicas y ayuda a la enfermera ha adaptar las intervenciones al individuo (y familia) en vez de hacerlo a la enfermedad.

El uso del enfoque de patrones funcionales facilita realizar una valoración integral y sistematizada. Así mismo permiten a la enfermera identificar patrones funcionales y patrones disfuncionales que constituyen los diagnósticos de enfermería, los cuales proporcionan la base de la elección de intervenciones de enfermería que permitan alcanzar los resultados deseados en el usuario.

I. VALORACION

A. DATOS DEL CASO

1. Nombre y apellidos :Herrera Colmenares Rosa

2. Etapa de Vida : Adulto Mayor

3. Edad : 68 años

4. Sexo : Femenino

5. Lugar de Nacimiento : sullana

6. Lugar de Procedencia :28 de julio - Sullana

7. Estado civil :casada

8. N° hijos : 10

9. Religión : Católica

10. Grado de instrucción : primaria imcompleta

11. Ocupación : ama de casa

12. Fecha de Ingreso : 17-09-2013

13. Servicio : MATERNIDAD

14. Motivo de ingreso :Tumoración en Vagina + incontinencia urinaria

15. Antecedentes patológicos más importantes

 HTA hace 6 años con tratamiento de Losartan V.O c/ 12 horas

16. Diagnóstico médico

 Cistocele II – grado.

 Post operada de colporragia.

17. Tratamiento médico: 06/08/2013

 NPO

 CFV + OSA

 ClNa 9 x 1000 cc a 30 gts

 Clindamicina 600 mg C/ 8 horas

 Ceftriaxona 1 gr C/ 12 horas

 Ketorolaco 60 mg C/ 8 horas

 Sonda Foley permanente

B. DATOS OBJETIVOS

1. Observación (examen físico céfalo-caudal)

1.1 Cabeza: Se le observa al paciente el cabello seco, quebradizo, sin brillo, buena implantación del cabello, sin presencia de caspa, mantiene una higiene conservada.

 Cara: Pómulos pronunciados.

 Ojos: hundidos con ojeras, pupilas isocoricas, fotoreactivas, simetría normal, buena implantación de cejas y pestañas, no hay presencia de lesiones, secreciones, ni edemas. Diámetro pupilar aprox. 3.0mm.

 Orejas - oídos: no existe anomalía en el pabellón auricular, implantación de ambos pabellones auriculares alineados con la línea media del ojo, buena integridad, de forma normal, no se palpan ganglios retroauriculares, agudeza auditiva conservada, no presenta dolor,. Presencia de secreciones en ambos oídos.

 Boca: simetría normal, color rosado, presencia de resequedad en los labios, no existen lesiones, dentadura completa, con presencia de caries, no presenta dolor ni sangrado en las encías. Mantiene una higiene conservada

 Nariz: buena simetría, fosas nasales permeables con escasa secreción nasal de color blanco, no presenta lesiones ni dolor.

1.2 Cuello: movilidad conservada, sin dolor, no se palpan ganglios inflamados, no hay presencia de edemas.

1.3 Tórax: buena simetría, clavícula y costillas normales sin presencia de dolor, ni tos, no existe ninguna adenopatía, ni sangrado y columna vertebral normal

 Pulmones: no hay ruidos respiratorios ni secreciones

F.R: 24 x`

 Cardiovascular: mantiene un pulso normal sin cambios en la presión arterial

P/A: 110/70 FC: 70 x`

1.4 Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpación, ruidos hidroaereos presentes.

1.5 Riñones: normales

1.6 Miembros superiores: fuerza, tono, movilidad disminuida, presencia de catéter venoso periférico en dorso de la mano izquierda, presenta diferentes hematomas.

1.7 mamas: no hay presencia de ganglios inflamados, sin molestias ni dolor

1.8 área peri anal: no se observo

1.9 ano: no se observó.

1.10 miembros inferiores: fuerza disminuida, movilidad debilitada y flacidez muscular sin presencia de edemas ni dolor, presencia diferentes contusiones.

1.11 piel: tejido celular subcutáneo disminuido, turgente, seca y con ligera palidez

2. DOCUMENTOS

- Historia clínica: 561128

- Exámenes de laboratorio

 Grupo sanguíneo: O positivo

 HTO: 42 %

 SEGMENTADOS: 82%

 UREA: 6

 CREATININA: 0,4

 HEMOGLOBINA: 14.

 LEUCOSITOS: 5,420.

 LINFOCITOS: 16

 ABASTONADOS: 02

 RTO. PLAQUETAS: 314.00

 ORINA

• DENSIDAD: 1005.

• REACCION: aceda.

• COLOR: amarillo

• ASPECTO: ligeramente turbio.

• PH: acido

• Células epiteliales escasas

 GLUCOSA: 85mg/dl.

C. DATOS SUBJETIVOS Y OBJETIVOS SEGÚN MODELO DE CLASIFICACION DE DOMINIOS

1. DOMINO PROMOCION DE LA SALUD: dominio alterado manifestado por:

 Falta de conocimientos

2. DOMINIO NUTRICION: dominio alterado manifestado por:

 NPO

 Piel seca

3. DOMINIO ELIMINACION: dominio alterado manifestado por:

 Incontinencia urinaria.

 Estreñimiento no defeca desde hace 3 días.

4. DOMINIO ACTIVIDAD REPOSO: dominio alterado manifestado por:

 Alteración del sueño

 Presencia de líneas invasivas: sonda Foley y catéter endovenoso.

5. DOMINIO PERCEPCION COGNICION: dominio no alterado.

6. DPMINIO AUTOPERCEPCION: dominio alterado manifestado por:

 Cuidado de su persona: Regular

7. DOMINIO ROL/ RELACIONES: dominio alterado manifestado por:

 Interrupción de los procesos familiares

8. DOMINIO SEXUALIDAD: dominio no alterado

9. DOMINIO AFRONTAMIENTO/ TOLERENCIA AL ESTRÉS: dominio alterado manifestado por:

 Ansiedad y preocupación de la paciente y la familia frente a la enfermedad.

10. DOMINIO PRINCIPIOS VITALES: dominio no alterado.

11. DOMINIO SEGURIDAD/ PROTECCION: domino alterado por:

 Presencia de sonda Foley y catéter periférico venoso.

12. DOMINIO CONFORT: domino alterado por:

 Dolor agudo

13. DOMINIO CRECIMIENTO: dominio no alterado.

D. SITUACION PROBLEMA

- Adulta mayor P.R.M, de 13 años, sexo masculino procedente de Tamarindo - Paita, ingreso al hospital II de Sullana por el servicio de emergencia a las 21:00 horas el día 02/08/13, referido del C.S Tamarindo por presentar convulsiones, actualmente se encuentra en el servicio de pediatría con diagnostico medico: SINDROME CONVULSIVO, a la valoración el paciente se encuentra en reposo , posición decúbito dorsal, se le encuentra, somnoliento, facie pálida, se evidencia convulsión de aprox. 5 minutos presencia de vía periférica en el brazo izquierdo, permeable, perfundiendo dextrosa al 5% + hipersodio (15cc) + kalium (8cc) a XVIII gotas por minuto, presenta diferentes hematomas en miembros superiores por exámenes y catéteres periféricos abdomen blando depresible no doloroso a la palpación en miembros inferiores, no presenta edemas. Al CFV: P=70 x min. F.R.= 24 x min. T=37,3ºC, P.A.=110/70mm. Hg.

- Peso : 24 kg

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