PCE DE CESAREA

PCE DE CESAREA + BTB/ARR

 INDICE

 INTRODUCCIÓN

 OBJETIVOS

I.- VALORACION:

1.1 Datos del Caso

1.2 Datos Objetivos

1. - Observación (examen físico céfalo-caudal)

2. - Documentos

1.3 Datos subjetivos y objetivos según modelo de clasificación de Dominios (Entrevista)

1.4 Situación Problema

II.-DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

2.1.- Análisis e Interpretación de los datos:

2.2.- Diagnostico de Enfermería con dominios y clases

III.- PLANIFICACION: Plan de Cuidados

IV.- EJECUCION

V.- EVALUACION DEL PCE

 REFERENCIA BIBLIOGRAFIA Y WEBLOGRAFICA

 ANEXOS

INTRODUCCIÓN

La salud de la mujer es una especialidad única y en constante crecimiento en el campo de la atención de la salud.

Además de conocer la anatomía y la fisiología fenómenos normales, la enfermera (o) necesita entender los factores físicos, del desarrollo psicológico y sociales que inciden en la atención y la salud de la mujer.

La valoración, conservación y promoción de la salud durante la vida deben incluir la atención previa a la concepción; los efectos del embarazo en la salud y las cantidades patológicas que afectan a la mujer.

El presente proceso fue aplicado en el hospital de Sullana II en el servicio de Maternidad a una persona adulta joven de 21 años de edad, de iníciales M.V.M. con Diagnóstico médico: Post cesárea por cesárea anterior (3 v) + BTB / ARR

OBJETIVOS

Objetivo general:

 Aplicar el Proceso Cuidado Enfermero, en una adulta joven de 21 años de edad, de sexo femenino, en su 6to día de hospitalización, con diagnóstico médico: post cesárea + BTB. Quien se encuentra en el servicio de Maternidad, en el hospital de apoyo II/2 de Sullana.

Objetivo específicos:

 Aportar en el mejoramiento de alta calidad asistencial en los cuidados en las pacientes del servicio de maternidad.

 Reconocer los diferentes tipos de problemas que se presenten para poder diferenciarlos de los reales, potenciales fundamentados con los diagnósticos de la Nanda.

 Brindar cuidados de Enfermería de calidad, temprano y preciso de acuerdo a los trastornos fisiopatológicos que se asocian a la paciente en el servicio de maternidad.

 Brindar cuidados en forma ordenada y sistemática.

 Programar y ofrecer cuidados de enfermería para contribuir al mantenimiento de la salud a la paciente en el servicio de maternidad.

 Reducir o eliminar los factores de riesgo que incapaciten la pronta recuperación de la salud del paciente.

I. VALORACION:

1.1. RECOLECCION DE DATOS:

a. DATOS DEL CASO:

• Nombre y Apellidos: M.V.M.

• Etapa de vida: Adulta joven.

• Edad: 21 años.

• Sexo: Femenino.

• Lugar de nacimiento : Sullana

• Fecha de nacimiento : 30/05/1992

• Estado Civil: Conviviente.

• Religión: Católica.

• Lugar de Procedencia: José María Raygada -Sullana

• Grado de Instrucción: Secundaria incompleta (1°)

• Ocupación: su casa

• Nº de Hijos: 04

• Servicio: Maternidad

• Fecha de ingreso: 03/01/14

b. MOTIVO DE INGRESO:

• Ingresa por consultorio externo para programación de cesárea x ser cesárea anterior 3 veces riesgo y por alto Riesgo reproductivo (ARR).

c. ANTECEDENTES PATOLOGICOS:

• Ninguno.

d. ANTECEDENTES FAMILIARES:

• Ninguno

e. ANTECEDENTES MATERNOS:

• Gestaciones: (06),

• Parto (04)), abortos (02), H. vivos (04).

• CPN: Sí, 9controles

• Cirugía pélvica-uterina

• Edad: 21 Años

f. ANTECEDENTES SOCIOECONOMICOS:

• La Sra. Refiere ser ama de casa

• Vivienda de material adobe.

g. DIAGNOSTICO MEDICO:

• cesárea /CA: 3 veces/ ARR.

h. TRATAMIENTO MEDICO:

• DC + LAV

• CFV

• CSV

• CEFAZOLINA 1GR EV COMPLETAR DOSIS

• KETOROLACO 60MG.I/M. C/12hs.

1.2. DATOS OBJETIVOS:

Observación (examen físico céfalo-caudal)

Paciente adulta joven post cesareada inmediata, en posición semiflowler, LOTEP, AREG, despierta, afebril, mucosas orales semihidratadas.

Control de funciones vitales

• FR: 21X´

• FC: 83X´

• PA: 100/60 mm Hg

• Tº:37º axilar.

MEDIDAS ANTROPOLOGICAS:

• Peso: 81.5 Kg

• Talla: 1.51 cm.

1. EXAMEN FÍSICO:

1.1 CÉFALO-CAUDAL

1.1.1 Cabello:

- Inspección: Su cabello es de color negro y está limpio.

- Palpación: Es ondulado, con buena implantación.

1.1.2 Cabeza:

- Normo céfalo, con movimiento simétrico, frente amplia sin alteraciones, cejas simétricas con escasa implantación pilosa

1.1.3 Cara:

- Pómulos ligeramente pronunciados, sin cicatrices y de coloración mestiza.

1.1.4 Ojos:

- Simétrico, color negros, presencia parpados bien pronunciados no presencia de tumoraciones.

1.1.5 Oído:

- Simétricos, pabellones auriculares pequeños sin anormalidades.

1.1.6 Nariz:

- Fosas nasales permeables; simétrica; no lesiones; no presenta secreciones y ni cicatrices.

1.1.7Boca:

- Hidratada no presenta lesiones piezas dentales completas.

1.1.8 Cuello:

- No existe signos de edemas , movible, no adenopatías

- Pulso carotideo es rítmico, lleno y no se observa inflamación de yugular.

1.1.9 Tórax: Cardiovascular y Pulmones:

- Inspección: Caja bien configurada, simétrica.

- Auscultación:

 Pulmones: presenta buen pasaje en el murmullo vesicular y sonidos respiratorios son normales al respirar.F.R.= 21 x,

 Corazón: con latidos rítmicos, no soplos, FC=83 x min. P.A.=110/60mm.Hg.

1.2.0 Mamas:

- Blandas depresibles, con presencia de secreción láctea.

1.2.1 Abdomen:

- Blando depresible no doloroso a la palpación presencia de herida operatoria cubierta sin signos de flogosis, útero contraído por debajo de la cicatriz umbilical.

1.2.2 Riñones:

- No presenta dolor a la palpación.

1.2.3 Genitales:

- Normales con loquios hematológicos escasos.

1.2.4 Extremidades:

- -Miembros superiores: Hidratadas, simétricas, sin edema, con actividad muscular conservada.

- Miembros inferiores sin presencia de edema.

1.2.5 Piel: Hidratada.

2. DOCUMENTOS EMPLEADOS

- Historia clínica: 477534

- Exámenes de laboratorio:

* Orina Completa: 04/01/14

EXAMEN FÍSICO QUÍMICO SEDIMENTO MICROOSCOPICO

DENSIDAD: 1,020 LEUCOCITOS: 8-10*campo

REACCIÓN: HEMATIES: 10-15

COLOR: AMARILLO CELULAS EPITELIALES: ESCASAS

ASPECTO:

* Hemograma completo: 04/01/14

RTO DE LEUCOCITOS: 8,770 DJA DE H.B: 12 GR/DL HTO: 36%

NEUTOFILO: 84% ABASTONADO: 01% SEGMENTADO: 75%

EOSINOFILOS: 0% RTO. PLAQUETAS : 193,000mm3

BASOFILOS: 00%

MONOCITOS: 00%

LINFOCITO: 16%

1.3. DATOS SUBJETIVOS Y OBJETIVOS (Según Dominios- Entrevista):

DOMINIO 1: PROMOCIÓN DE LA SALUD

Adulta joven de 21 años de edad, sexo femenino, se encuentra en el servicio de maternidad con Dxco. Medico: Post Cesárea + BTB por C.A. (3V) / ARR.

Al control de funciones vitales:

P/A: 110/60 mmHg FC: 83x´ FR: 21x’

DOMINIO 2: NUTRICIÓN

Adulta joven refiere que tiene una alimentación variada.

DOMINIO 3: ELIMINACIÓN

Adulta joven micciona sin dificultad, hace deposiciones una sola vez al día.

DOMINIO 4: ACTIVIDAD /REPOSO

Adulta joven manifiesta: “No pudo dormir, estoy preocupada, por mis hijos que están en casa”

DOMINIO 5: PERCEPCIÓN/COGNICIÓN

Adulta joven lucida, orientada en tiempo, espacio y persona no presenta dificultades en sus capacidades cognitivas.

Adulta joven mantiene una comunicación coherente.

DOMINIO 6: AUTOPERCEPCIÓN

Adulta joven manifiesta que tiene el apoyo de su familia y de su esposo.

DOMINIO 7: ROL/RELACIONES

Con relación adulta joven su lengua legítima es el castellano, no se percibe alteraciones en la comunicación. Desempeña el rol de madre y esposa, pertenece a la familia nuclear. Refiere que tiene muy buenas relaciones con su familia y vecinos.

DOMINIO 8: SEXUALIDAD

Con relación adulta joven manifiesta que se siente identificada

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