Peritaje De Perforacion Pilorica

UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

FACULTAD DE MEDICINA

UNIDAD DE SEGUNDA ESPECIALIZACIÓN

INFORME DE PERITAJE MÉDICO LEGAL DE CASO CLÍNICO: PERFORACIÓN PILÓRICA.

Grupo de trabajo:

MR1 Anestesiología Carlos Hurtado Serrano

MR1 Anestesiología Jorge Flores Torres

MR1 Cirugía Silvana de la Loubry Regis Parodi

TRUJILLO-PERÚ

2013

RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA

Fecha y hora ingreso: 2/11/13 19:35 h

Paciente varón de 21 años, refiere q 11 h antes del ingreso presenta dolor tipo punzada en epigastrio (EVA: 4 puntos) además de hiporexia, 7 h antes se añade náuseas y vómitos en 2 oportunidades de contenido bilioso. 5 h antes dolor se intensifica (EVA:10) y se irradia a flanco y fosa iliaca derecha, automedicándose con PLIDAN 1 capsula, al no mejorar acude a C.S mas cercano donde es observado. Por persistencia de molestias es referido a HRDT.

Antecedentes: PO estenosis pilórica al nacer

Examen Físico: FR: 24 x’ FC: 76 x’ PA: 120/80 SatO2: 98%

ABD: globuloso, blando, depresible, RH presentes, dolor a la palpación superficial en epigastrio e hipocondrio derecho. Mcburney (+) y Blumberg (+)

Problemas Salud: Dolor Abdominal

Hipótesis DX: D/ Cólico vesicular

D/ Suboclusión intestinal por bridas

D/ Apendicitis Aguda

1º Intervención Quirúrgica

• Día 3 /11/13 tras el diagnóstico de Apendicitis Aguda ingresa a sala de operaciones, siendo el diagnóstico final una Perforación gástrica en región pilórica, realizándose una cierre primario de lesión y lavado de cavidad peritoneal

2º Intervención Quirúrgica

• Día 5 / 11/ 13 presenta distención abdominal y signos de irritación peritoneal, por lo que ingresa a SOP donde se identifica una brida estenosante en región terminal de ileon, tejido necrótico en región retroperitoneal zona II, y líquido libre serohemático

3º Intervención Quirúrgica

• Día 8/11/13 ingresa a SOP para una revisión y lavado de cavidad, dodne se encuentra bridas laxas interasas

4º intervención Quirúrgica

• Día 9/11/13 ingresa a SOP por presentar abundante secreción biliosa a través de la bolsa de Bogota, evidenciándose una dehiscencia de rafia pilórica, realizándose una exclusión pilórica, gastrostomía y una yeyunostomía de witzel

5º Intervención Quirúrgica

• Paciente presenta episodios diarios de fiebre desde 12/11/13, siendo intervenido el día 16/11/13, donde se le diagnostica perforación vesicular por necrosis de la misma, realizándose una colecistostomía y un lavado de cavidad peritoneal.

PERITAJE DEL IMPACTO ADMINISTRATIVO

N.T. Nº 022-MINSA/DGSP-V.02

El Contenido mínimo del formato de atención de emergencia es:

1. Fecha y hora de atención.

2. Filiación

3. Anamnesis, enfermedad actual, motivo principal de la consulta

4. Antecedentes

5. Examen físico

6. Exámenes auxiliares

7. Diagnóstico presuntivo

8. Plan de Trabajo

9. Terapéutica y seguimiento

10. Firma, sello del médico tratante

Puntaje de 18 puntos de la única historia que existe del caso. De un total de 30 puntos.

HALLAZGOS:

• FOLIO 1: anamnesis incompleta según la norma técnica de HC.

• FOLIO 2: HC no sellada por el médico responsable de la guardia, mas solo por el interno de medicina

• FOLIO 3, 4, 5, 6, 7 y 8: evoluciones no siguiendo el esquema SOAP, días sin evolucionar, sin firma y sello del médico que evoluciona

• FOLIO 9, 10, 11, 12, 13 : Indicaciones médicas no selladas por el médico tratante

• FOLIO 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20: análisis múltiples solicitados al paciente

• FOLIO 21: consentimiento informado no cumpliendo los requisitos mínimos

• FOLIO 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28: Reportes operatorios no sellados por el médico cirujano que realizó la operación

• FOLIO 29, 30,31,32, 33: reporte de informes anestésicos y post anestésicos

• FOLIO 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40: notas de enfermeria

CONCLUSIONES DEL PERITAJE ADMINISTRATIVO

• NO SE REALIZÓ DEBIDAMENTE EL LLENADO DE LA HISTORIA CLÍNICA: SIENDO ELABORADA POR UN INTERNO DE MEDICINA SIN EL RESPECTIVO REFRENDO DEL MÉDICO TRATANTE. NTS – 022 GESTION DE HC

• LAS EVOLUCIONES E INDICACIONES DE EMERENCIA NO CUMPLEN CON LOS REQUISITOS MÍNIMOS. NT – 022 GESTION DE HC

• EL CIRUJANO, PROCEDIDO A 4 RELAPARATOMIAS SIN CONSENTIMIENTO INFORMADO FIRMADO. NTS – 042 EMERGENCIA; NTS – 022 GESTION DE HC; LEY GENERAL DE SALUD.

• LA DIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD, LA DIRECCIÓN DEL HOSPITAL REGIONAL, NO CUMPLEN EN PROVEER A SUS SERVICIOS DE LOS EQUIPOS NECESARIOS DENTRO DE SU CATEGORÍA. NTS – 042 EMERGENCIA; NTS – 022 GESTION DE HC

• LA DIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD, LA DIRECCIÓN DEL

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