Peritaje De Perforacion Pilorica

UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

FACULTAD DE MEDICINA

UNIDAD DE SEGUNDA ESPECIALIZACIÓN

INFORME DE PERITAJE MÉDICO LEGAL DE CASO CLÍNICO: PERFORACIÓN PILÓRICA.

Grupo de trabajo:

MR1 Anestesiología Carlos Hurtado Serrano

MR1 Anestesiología Jorge Flores Torres

MR1 Cirugía Silvana de la Loubry Regis Parodi

TRUJILLO-PERÚ

2013

RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA

Fecha y hora ingreso: 2/11/13 19:35 h

Paciente varón de 21 años, refiere q 11 h antes del ingreso presenta dolor tipo punzada en epigastrio (EVA: 4 puntos) además de hiporexia, 7 h antes se añade náuseas y vómitos en 2 oportunidades de contenido bilioso. 5 h antes dolor se intensifica (EVA:10) y se irradia a flanco y fosa iliaca derecha, automedicándose con PLIDAN 1 capsula, al no mejorar acude a C.S mas cercano donde es observado. Por persistencia de molestias es referido a HRDT.

Antecedentes: PO estenosis pilórica al nacer

Examen Físico: FR: 24 x’ FC: 76 x’ PA: 120/80 SatO2: 98%

ABD: globuloso, blando, depresible, RH presentes, dolor a la palpación superficial en epigastrio e hipocondrio derecho. Mcburney (+) y Blumberg (+)

Problemas Salud: Dolor Abdominal

Hipótesis DX: D/ Cólico vesicular

D/ Suboclusión intestinal por bridas

D/ Apendicitis Aguda

1º Intervención Quirúrgica

• Día 3 /11/13 tras el diagnóstico de Apendicitis Aguda ingresa a sala de operaciones, siendo el diagnóstico final una Perforación gástrica en región pilórica, realizándose una cierre primario de lesión y lavado de cavidad peritoneal

2º Intervención Quirúrgica

• Día 5 / 11/ 13 presenta distención abdominal y signos de irritación peritoneal, por lo que ingresa a SOP donde se identifica una brida estenosante en región terminal de ileon, tejido necrótico en región retroperitoneal zona II, y líquido libre serohemático

3º Intervención Quirúrgica

• Día 8/11/13 ingresa a SOP para una revisión y lavado de cavidad, dodne se encuentra bridas laxas interasas

4º intervención Quirúrgica

• Día 9/11/13 ingresa a SOP por presentar abundante secreción biliosa a través de la bolsa de Bogota, evidenciándose una dehiscencia de rafia pilórica, realizándose una exclusión pilórica, gastrostomía y una yeyunostomía de witzel

5º Intervención Quirúrgica

• Paciente presenta episodios diarios de fiebre desde 12/11/13, siendo intervenido el día 16/11/13, donde se le diagnostica perforación vesicular por necrosis de la misma, realizándose una colecistostomía y un lavado de cavidad peritoneal.

PERITAJE DEL IMPACTO ADMINISTRATIVO

N.T. Nº 022-MINSA/DGSP-V.02

El Contenido mínimo del formato de atención de emergencia es:

1. Fecha y hora de atención.

2. Filiación

3. Anamnesis, enfermedad actual, motivo principal de la consulta

4. Antecedentes

5. Examen físico

6. Exámenes auxiliares

7. Diagnóstico presuntivo

8. Plan de Trabajo

9. Terapéutica y seguimiento

10. Firma, sello del médico tratante

Puntaje de 18 puntos de la única historia que existe del caso. De un total de 30 puntos.

HALLAZGOS:

• FOLIO 1: anamnesis incompleta según la norma técnica de HC.

• FOLIO 2: HC no sellada por el médico responsable de la guardia, mas solo por el interno de medicina

• FOLIO 3, 4, 5, 6, 7 y 8: evoluciones no siguiendo el esquema SOAP, días sin evolucionar, sin firma y sello del médico que evoluciona

• FOLIO 9, 10, 11, 12, 13 : Indicaciones médicas no selladas por el médico tratante

• FOLIO 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20: análisis múltiples solicitados al paciente

• FOLIO 21: consentimiento informado no cumpliendo los requisitos mínimos

• FOLIO 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28: Reportes operatorios no sellados por el médico cirujano que realizó la operación

• FOLIO 29, 30,31,32, 33: reporte de informes anestésicos y post anestésicos

• FOLIO 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40: notas de enfermeria

CONCLUSIONES DEL PERITAJE ADMINISTRATIVO

• NO SE REALIZÓ DEBIDAMENTE EL LLENADO DE LA HISTORIA CLÍNICA: SIENDO ELABORADA POR UN INTERNO DE MEDICINA SIN EL RESPECTIVO REFRENDO DEL MÉDICO TRATANTE. NTS – 022 GESTION DE HC

• LAS EVOLUCIONES E INDICACIONES DE EMERENCIA NO CUMPLEN CON LOS REQUISITOS MÍNIMOS. NT – 022 GESTION DE HC

• EL CIRUJANO, PROCEDIDO A 4 RELAPARATOMIAS SIN CONSENTIMIENTO INFORMADO FIRMADO. NTS – 042 EMERGENCIA; NTS – 022 GESTION DE HC; LEY GENERAL DE SALUD.

• LA DIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD, LA DIRECCIÓN DEL HOSPITAL REGIONAL, NO CUMPLEN EN PROVEER A SUS SERVICIOS DE LOS EQUIPOS NECESARIOS DENTRO DE SU CATEGORÍA. NTS – 042 EMERGENCIA; NTS – 022 GESTION DE HC

• LA DIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD, LA DIRECCIÓN DEL HOSPITAL BELÉN, LA JEFATURA DEL SERVICIO DE CIRUGÍA: NO CUMPLE EN PROTOCOLIZAR UN ESQUEMA DE TRABAJO PARA PERFORACIONES DE VISCERAS HUECAS, ADEMÁS NO HAY UN CONTROL EN EL CORRECTO LLENADO DE HISTORIAS CLÍNICAS, INDICACIONES, EVOLUCIONES Y EL MONITOREO DEL PACIENTE SE REALIZÓ EN SU MAYORÍA POR INTERNOS DE MEDICINA . NTS – 042 EMERGENCIA; NTS – 022 GESTION DE HC

PERITAJE CIENTÍFICO

Según la historia clínica del paciente, se evidencia que se trató de una perforación pilórica, la cual no recibió el tratamiento respectivo según la medicina basada en evidencias.

CIRUJANO “A”

Cirujano que recibe en su turno al paciente con una historia de abdomen agudo, a quien desde un primer momento no recibe la atención debida para su caso según la medicina basada en evidencia; así como no fue evaluado por éste.

El diagnóstico de abdomen agudo engloba a todo dolor abdominal de instauración reciente, con carácter de síntoma importante que requiere un diagnóstico rápido y preciso ante la posibilidad de un tratamiento quirúrgico urgente.

La interpretación del dolor abdominal agudo constituye uno de los desafíos más importantes a los que tiene que hacer frente el médico, debido a que en primera instancia debe resolver si la patología responsable del cuadro va a ser pasible de tratamiento médico o quirúrgico.

Tienen suma importancia los antecedentes, un examen físico meticuloso como así también una correcta indicación e interpretación de los exámenes de laboratorio y de los estudios por imágenes que se soliciten.

El paciente tiene un antecedente se haber sido intervenido quirúrgicamente por estenosis pilórica, en la historia clínica no se investiga más sobre este hecho.

CIRUJANO “B”

Cirujano recibe al paciente con un cuadro de abdomen agudo, quien según historia referida, se planteó un cuadro de apendicitis aguda, por lo cual indicó preparar al paciente para una intervención quirúrgica (apendicectomía convencional), a pesar de que la clínica no era del todo indicativa de este cuadro, el paciente continuaba con epigastralgia.

La perforación de úlcera gastroduodenal se da en el 5 – 10% de los casos, presentándose con mayor frecuencia en cara anterior del duodeno, y siendo más graves las perforaciones gástricas.

Ante la sospecha clínica, se recurren a los exámenes complementarios, entre ellos, los de laboratorio e imágenes. La radiografía de abdomen simple en bipedestación y decúbito constituye la piedra angular para el diagnóstico certero de perforación de víscera hueca, ya que se evidencia un neumoperitoneo.

En este caso no se realizó inicialmente un estudio imagenológico, prolongando el tiempo para un diagnóstico.

Ante el erróneo diagnóstico de apendicitis aguda, se preparó al paciente, éste no ingresó por tratarse de un cuadro poco complicado.

CIRUJANO “C”

Paciente con dolor abdominal desde hace 25 horas, presenta un vacío terapéutico de 14 horas desde su ingreso. Dicho cirujano, toma la decisión de intervenir al paciente quirúrgicamente, realizando erróneamente un cierre primario, no teniendo en cuenta el antecedente del que el tejido en cuestión fue manipulado anteriormente, resultando un tejido poco distensible.

Para las perforaciones de vísceras huecas se tienen 3 opciones de técnicas quirúrgicas, la primera, se trata de un cierre primario con parche de epiplón, la segunda, vagotomía troncular más drenaje y, la tercera, resección de Billroth tipo II.

El cirujano en cuestión, no realizó ninguna de estas técnicas, siendo la más indicada la resección Billroth tipo II, ya que se trataba de un tejido manipulado con anterioridad y presentado una perforación 1cm de diámetro.

Entre los factores de riesgo para una dehiscencia de rafia posterior al cierre primario con parche de epiplón encontramos una perforación mayor a 5 mm, por lo cual esta técnica queda descartada para plantearla como opción al paciente.

ERROR MEDICO

SLIPS AND LAPSES VERSUS MISTAKES

FALLAS DE EJECUCIÓN

El plan es adecuado, pero las acciones asociadas no van según lo previsto.

Se conocen comúnmente como SLIPS (resbalones) y LAPSES (lapsus).

Slips (resbalones)

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