Porque Se Produce Hipo

HISTORIA CLINICA MODELO 2015.HISTORIA CLINICA

I. ANAMNESIS

Fecha de admisión: Fecha de examen:

INFORMANTE:

- Nombre

- Parentesco

- Grado de instrucción

- Confiabilidad

FILIACION:

- Nombres y Apellidos

- Edad

- Sexo

- Estado Civil

- Grado de instrucción

- Ocupación

- Domicilio

- Procedencia

- Lugar y fecha de nacimiento

PERFIL DEL EXAMINADO/PACIENTE:

1. Modo de vida actual:

- Hogar y familia: composición del núcleo familiar, relaciones interpersonales. Vida conyugal.

- Vivienda: tenencia, características físicas (materiales, dimensiones, distribución de habitaciones, número de personas por dormitorio, saneamiento básico (agua potable, desague, luz , eliminación de desechos), crianza de animales , mascotas, exposición a tóxicos y contaminantes.

- Situación económica. Dependencia económica, ingreso mensual.

- Ocupación: actividades que desempeña, grado de satisfacción y adapatación a ellas.

- Actividades de recreación y sociales

- Actividades religiosas

- Hábitos:

o Alimentarios:

• Detalles de alimentación en un día

• Kcal/ día

• Consumo de sal

• Consumo de azúcares refinados

o Sueño

o Higiene

o Café

o Tabaco: paquetes/ año

o Alcohol: tipo , graduación

o Drogas ilegales

o Medicamentos

o Hábitos sexuales

o Actividad Física diaria

- Descripción de un día rutinario en su vida

2. Datos biográficos

MOTIVO DE CONSULTA

ENFERMEDAD ACTUAL

1. Tiempo de enfermedad

2. Forma de inicio y curso de la enfermedad

3. Síntomas

- Fecha, hora y circunstancias de inicio

- Características: tipo, localización, irradiación, intensidad, duración , periodicidad y evolución en el tiempo de enfermedad, factores desencadenantes, agravantes y atenuantes, síntomas acompañantes, síntomas pertinentes negativos

4. Atención médica recibida: Lugar, resultados de exámenes auxiliares, diagnósticos dados, tratamientos recibidos y efectos sobre los síntomas

5. Funciones biológicas:

5.1. Apetito

5.2. Sed

5.3. Orina

5.4. Deposiciones

5.5. Sueño

5.6. Peso

ANTECEDENTES PATOLOGICOS

1. Inmunizaciones: de la infancia y del adulto

2. Enfermedades previas

3. Hospitalizaciones

4. Alergias y reacciones a fármacos

5. Intervenciones quirúrgicas

6. Transfusiones sanguíneas

7. Traumatismos y fracturas

REVISION POR ORGANOS Y SISTEMAS

1. Generales: astenia, fiebre y escalofríos, sudoración nocturna, intolerancia al frío o al calor, hiporexia, anorexia, bulimia, hiperfagia, polidipsia, adipsia, insomnio, hipersomnia.

2. Piel y anexos: cambios de color (palidez, ictericia, cianosis, hiperpigmentación), cambios de textura, cambios de humedad, prurito, dermografismo, lesiones primarias y secundarias, cambios en pelos y uñas.

3. Linfáticos: adenomegalias, linfangitis, obstrucción linfática.

4. Cabeza: Cefalalgia, traumatismos y secuelas, mareos y vértigos.

5. Ojos: oftalmalgia, astenopia, lagrimeo, prurito, visión borrosa, diplopía, escotomas, fotofobia, glaucoma, catarata, pterigión, lente intraocular, uso de lentes correctores, defectos de refracción (miopía, astigmatismo, hipermetropía, astigmatismo), ambliopía.

6. Nariz: estornudos, secreciones nasales y retronasales, epistaxis, olfato, traumatismos, dolor nasal y paranasal, obstrucción.

7. Oídos: otalgia, otorrea, prurito, acúfenos, hipoacusia, vértigos.

8. Boca, faringe y laringe: odinofagia, estomatitis, gingivorragia, queilitis, glositis, aftas, disfonía, voz bitonal, estridor, dientes (caries, abscesos, curaciones, extracciones, prótesis, endodoncias).

9. Cuello: dolor, tumoraciones, bocio, tortícolis, rigidez.

10. Mamas: mastodinia, aumento de volumen, pigmentación, tumoraciones , secreciones ( galactorrea, galactorragia).

11. Aparato respiratorio y cardiovascular: dolor torácico, tos, expectoración, hemoptisis, sibilancias, estridor, disnea (de esfuerzo, ortopnea, disnea paroxística nocturna, platipnea), palpitaciones, síncope, soplos cardiacos, edema, hipertensión arterial, cianosis, cambios de color y temperatura en extremidades, fenómeno de Raynaud, claudicación intermitente, calambres, várices.

12. Sistema digestivo: dolor abdominal, distensión abdominal, náuseas y vómitos, meteorismo, flatulencia, cambios de hábito defecatorio, estreñimiento,

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