REVASCULARIZACION MIOCARDICA EN OCTOGENARIOS

RESUMEN

CIRUGIA DE REVASCULARIZACION

MIOCARDICA CON Y SIN CIRCULACION

EXTRACORPOREA EN EL PACIENTE OCTOGENARIO

Objetivo: Determinar los beneficios de la Cirugía de Revascularización Miocárdica (RM) sin Circulación Extracorpórea, en pacientes octogenarios.

Metodología: Análisis descriptivo retrospectivo de 68 pacientes octogenarios sometidos a cirugía de RM (Febrero 1998 - Setiembre 2,000), en el Instituto del Corazón (InCor), São Paulo, Brasil. 53 pacientes fueron sometidos a RM con Circulación Extracorpórea (RM-CEC), y 15 a RM sin Circulación Extracorpórea (RM-SCEC). Sus datos demográficos, factores de riesgo preoperatorios, complicaciones y evoluciones postoperatorias fueron evaluados.

Resultados: El tiempo quirúrgico fue menor en el grupo de RM-SCEC, requiriendo menos unidades de paquetes globulares y de plasma fresco congelado que el grupo de RM-CEC. Las complicaciones postoperatorias, estancia hospitalaria, y mortalidad, fueron a su vez menores en el grupo de RM-SCEC.

Conclusiones: En el grupo de RM-SCEC se observó menor tiempo de estancia hospitalaria,menor morbilidad postoperatoria y no hubo mortalidad.

En el grupo de RM-CEC el tiempo de estancia hospitalaria, la morbilidad y mortalidad postoperatorias fueron mayores, observándose sin embargo, la presencia de un mayor número de factores de riesgo preoperatorios en este grupo.

Palabras Claves: Cirugía de Revascularización Miocárdica, Circulación Extracorpórea, Octogenarios.

SUMMARY

OFF PUMP AND ON PUMP

CORONARY ARTERY BYPASS SURGERY

IN OCTOGENARIANS.

Objective: Determine the potential benefits of Off – pump coronary artery bypass surgery in octogenarians.

Methodology: Records of 68 consecutive octogenarian patients who underwent coronary artery bypass grafting (CABG) surgery (February 1998 - September 2000), at the Heart Institute (InCor), University of São Paulo Medical School, Brazil, were retrospectively reviewed. 53 patients underwent On – pump coronary artery bypass (ONCAB) surgery and 15 underwent Off-pump coronary artery bypass (OPCAB) surgery. Their demographic data, preoperative risk factors, postoperative complications and outcomes, were evaluated.

Results: Operative time was lower in the OPCAB group, requiring less units of packed red blood cells and fresh frozen plasma. Postoperative morbidity, mean hospital stay and mortality were also lower in the OPCAB group.

Conclusions: We found less in-hospital stay, less postoperative morbidity, and no mortality in the ONCAB group.

In-hospital stay, postoperative morbidity and mortality, were greater in the ONCAB group, nevertheless there were more pre-operative risk factors in this group.

Key Words: Coronary Artery Bypass Grafting Surgery, On – pump, Off – pump, Octogenarians.

INTRODUCCIÓN

La Cirugía Cardiaca ha presentado una evolución extraordinaria en los últimos 30 años, y dentro de ella, gracias al advenimiento de nuevas técnicas y tecnologías, la Cirugía de Revascularización Miocárdica (RM) que permite actualmente la realización de by passes con el corazón latiendo y con incisiones mínimas. Sin embargo a pesar de ello, los pacientes geriátricos, quienes por lo general cursan con varias patologías asociadas, han sido y siguen siendo considerados una población de alto riesgo, caracterizándose por presentar altas tasas de morbi-mortalidad postoperatorias.

El empleo de la Circulación Extracorpórea (CEC) ha permitido el desarrollo y la realización de una gran variedad de técnicas quirúrgicas en cirugía cardiaca, no obstante, no podemos dejar de mencionar las considerables alteraciones celulares y moleculares derivadas del empleo de dicho procedimiento, que a la postre se traducen en un aumento en la morbilidad y mortalidad operatoria y postoperatoria.

Por lo anteriormente expuesto, actualmente muchos de los Servicios de Cirugía Cardiaca, están optando por la no utilización de la Circulación Extracorpórea en las cirugías de Revascularización Miocárdica, principalmente en los pacientes de alto riesgo quirúrgico como son los pacientes octogenarios, evitando de esta manera todas las complicaciones generadas por la utilización de la Circulación Extracorpórea.

PLANTEAMIENTO DE LA INVESTIGACIÓN

1.- PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

En el tratamiento del paciente con cardiopatía coronaria isquémica, los nuevos tratamientos clínicos y de revascularización por angioplastía transluminal percutánea, han mejorado la sobrevida del paciente, sin embargo, ambos tratamientos han demostrado tener limitaciones, optando como último recurso para este tipo de pacientes el tratamiento quirúrgico.

El paciente octogenario, que va a ser sometido a Cirugía de Revascularización Miocárdica, presenta frecuentemente un compromiso importante de la función ventricular, con una marcada disminución en la fracción de eyección ventricular, además de alteraciones asociadas al envejecimiento y patologías intercurrentes que comprometen el éxito del tratamiento quirúrgico.

Asimismo el empleo de la Circulación Extracorpórea ocasiona alteraciones celulares y moleculares en los diversos sistemas del organismo que conllevan a un incremento en la morbilidad y mortalidad postoperatorias.

Entonces, ¿Disminuyen la morbilidad y la mortalidad postoperatorias al realizarse la Cirugía de Revascularización Miocárdica sin el empleo de la Circulación Extracorpórea?.

2.- MARCO TEORICO

A nivel mundial, más del 50% de las muertes en mayores de 65 anos son debidas a la enfermedad coronaria ateroesclerótica y de éstas, el 75% ocurren en pacientes geriátricos.

El corazón del paciente geriátrico sufre cambios y alteraciones moleculares, bioquímicas, farmacológicas y funcionales que sumados a las patologías cardiacas adquiridas; como la insuficiencia coronaria, insuficiencia cardiaca, arritmias y a otras patologías asociadas no cardiacas, frecuentes en la tercera edad, tornan su estudio y manejo un proceso complejo.

Dentro de estos cambios es observado un marcado enlentecimiento en la expresión génica de los miocardiocitos originando un aumento en el tejido fibroso y una disminución de la matriz de tejido conectivo, lo que conlleva a un incremento en la rigidez miocárdica. (11).

Asimismo existe retardo en la excitación y activación de miofilamentos a nivel de los mecanismos contráctiles del miocardio. El potencial de acción transmembrana está prolongado al doble y la actividad de la ATPasa de calcio-miosina declina, resultando en una contracción - relajación más lenta y a su vez más prolongada.

Por otro lado existe una disminución en la respuesta Beta Adrenérgica, (73) ocasionando reducción en la frecuencia y contractilidad cardiacas; asimismo observamos una menor vasodilatación arterial central y periférica debido a la disminución en la producción de factores vasodilatadores endoteliales (EDRF/NO), (13), (29), (75), lo que se traduce en una mayor rigidez de los vasos con un aumento de la presión arterial sistólica, ocasionando ésta a su vez una mayor impedancia a la eyección ventricular izquierda.

La Enfermedad Coronaria Ateroesclerótica es definida como la formación de placas de tejido fibroso y elementos lipídicos, con el concurso de la agregación plaquetaria, en el endotelio coronario; estas placas pueden llegar a calcificarse, obstruyendo paulatinamente el lumen coronario hasta producir déficit de riego sanguíneo parcial o total en el territorio del miocardio tributario de dichas arterias (26); la isquemia miocárdica que se manifiesta clínicamente con la presencia de angina y disnea, inicialmente con los esfuerzos y posteriormente al reposo, progresando en los episodios agudos hacia la necrosis de los miocardiocitos, traducida clínicamente como infarto agudo de miocardio (49), con una mortalidad del 15 al 30 %, y en los cuadros crónicos ocasionará la insuficiencia cardiaca (miocardiopatía isquémica), la cual tiene una tasa de sobrevida del orden del 25 al 30 % a los 5 años. (16) , (74), (89).

La enfermedad coronaria ateroesclerótica en el paciente geriátrico puede manifestarse con o sin síntomas isquémicos y con la presencia de disnea, debido a la disminución de la actividad física en dichos pacientes. En el ECG pueden observarse alteraciones del segmento ST en reposo o a la actividad física (27), asimismo los estudios radioisotópicos de perfusión miocárdica (Tecnecio 99m o Tálio 201)

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