VIABILIDAD MIOCARDICA

VIABILIDAD MIOCARDICA

Resumen

El diagnóstico de viabilidad miocárdica es importante en aquellos pacientes que van a ser sometidos a una revascularización miocárdica, ya sea quirúrgica o por angioplastia coronaria. Nuestro propósito es presentar algunas de las direcciones actuales en la detección de viabilidad con el empleo de las pruebas de cardiología nuclear. Se hace hincapié en la cuantificación de la captación del radiofármaco y en el uso de vasodilatadores en la gammagrafía de perfusión, principalmente con compuestos marcados con tecnecio. Además, se señalan las posibilidades actuales para el estudio del metabolismo miocárdico con tomografía de emisión de fotón único y, por último, algunas de las implicaciones clínicas de la viabilidad.

A partir de los trabajos iniciales de Rahimtoola en 1985, en los que analizaba los resultados quirúgicos en pacientes con disfunción de ventrículo izquierdo (VI),1 los conceptos de corazón hibernado y viabilidad miocárdica comenzaron a popularizarse en el ámbito de la cardiología.

Se entiende por corazón en hibernación "un estado subagudo o crónico de la isquemia miocárdica que no suele acompañarse de angina, en el cual el metabolismo, la contractilidad y la función ventricular se reducen para equilibrar el consumo de oxígeno a un aporte de sangre coronaria disminuido."2 Una característica que diferencia a esta entidad del corazón atónito, previamente descrito por Braunwald y Kloner,3 es que la reperfusión miocárdica restablece la función con cierta rapidez en el corazón hibernado.

En realidad, a la luz de los conocimientos actuales se ha demostrado, utilizando estudios de flujo y de metabolismo con tomografía de emisión de positrones, que el flujo no está necesariamente disminuido en el corazón hibernado, y que éste, más que ocasionado por una isquemia crónica mantenida, puede ser el resultado de la suma de una serie de episodios de atontamiento miocárdico, con recuperación funcional incompleta entre ellos.4,5

La hibernación implica otros fenómenos, de los cuales quizás el más importante es el de "viabilidad miocárdica". Se entiende por miocardio lesionado, pero viable, aquel que manifiesta una mejoría funcional si se reperfunde de forma adecuada; mientras que el fibrótico, no viable, es el que no se repone, aún tardíamente.6

Aplicar estos conceptos al manejo diario de los pacientes isquémicos, sobre todo en aquellos con antecedentes de un infarto del miocardio (IM) con disfunción de VI, es importante en los casos en que se valora la posibilidad de realizar una revascularización miocárdica, ya sea quirúrgica o por angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP), puesto que el hecho de revascularizar la arteria coronaria adecuada depende en gran parte de identificar el tejido aún viable que se beneficiará del proceder, sin someter al paciente a riesgos adicionales que no le reportarían beneficios.

Enfoques en cardiología nuclear

Si se tienen en cuenta las pruebas de cardiología nuclear, la detección de miocardio viable puede hacerse de tres formas:7

1. Demostración de la mejoría del movimiento segmentario y de la función miocárdica en una ventriculografía nuclear luego de la simulación de una intervención revascularizadora efectiva.

2. Demostración de la integridad de la membrana celular con gammagrafías de perfusión miocárdica en que se objetivice la isquemia en el territorio perinfarto.

3. Demostración de la persistencia de metabolismo miocárdico.

Direcciones actuales en la detección de viabilidad

La viabilidad miocárdica es un fenómeno ya bien conocido desde hace dos décadas, pero en él existen nuevos enfoques que dan origen a las direcciones actuales en su detección, las que podemos resumir en los aspectos siguientes:

1. Cuantificación de la captación del radiofármaco empleado en los estudios de perfusión miocárdica.

2. Empleo de fármacos vasodilatadores.

3. Estudios de metabolismo miocárdico con tomografía de emisión de fotón único (TEFU).

4. Implicaciones clínicas de la viabilidad.

Cuantificación de la captación del radiofármaco

En la práctica existen dos métodos para la cuantificación de la captación:

a. Determinar el porcentaje de captación en el segmento miocárdico en cuestión, en relación con una base de datos de pacientes normales clasificados según edad y sexo.

b. Determinar el porcentaje de captación en el segmento que se analiza, en relación con aquel de máxima actividad (considerado como el 100 %). Este es el método más comúnmente empleado.

De acuerdo con lo anterior se considera que una captación  75 % es normal; entre 50 y 75 % representa un defecto moderado; mientras que < 50 % se considera un defecto severo.

Más importante aún que la demostración de reversibilidad de un defecto de captación del radiofármaco en una gammagrafía de perfusión miocárdica (GG) para la detección de zonas de miocardio viable, es el hecho de objetivizar el porcentaje de captación, pues valores por encima del 50 % se consideran como sugestivos de la presencia de tejido viable.

Beller,8 en un análisis de la cuantificación de la captación en la GG con talio-201 (T1-201), encuentra que:

• Un defecto de captación en esfuerzo con redistribución (RD) parcial o completa significa que existe isquemia transitoria y, por tanto, tejido viable, asociándose con mejoría de la captación posrevascularización en el 90 % de los casos.

• Un defecto persistente (sin cambios entre esfuerzo y RD) ligero, con más del 50 % de captación en relación con la actividad pico en la RD implica presencia de tejido viable y está asociado a la mejoría de la captación y de la función sistólica posrevascularización en el 60-70 % de los casos.

• Un defecto persistente severo con menos del 50 % de captación en la RD significa ausencia de tejido viable y está asociado a la mejoría de la captación y de la función posrevascularización sólo en el 15 % de los casos.

Kitsiou et al.,9 establecen el 60 % de captación de T1-201 en relación con la actividad pico como el valor umbral para considerar la presencia de un tejido viable y demostraron una recuperación funcional posrevascularización en el 83 % de las regiones asinérgicas con defectos reversibles; mientras que ésta fue evidente sólo en el 33 % de las regiones con defecto irreversible ligero a moderado. Por lo tanto, incluso con masa similar de tejido viable (reflejada en el porcentaje de captación), la presencia de isquemia inducible se asocia con mayor probabilidad de recuperación funcional.

En cuanto a los compuestos marcados con tecnecio-99m (Tc-99m), Beller afirma que en una GG con Tc-99m-MIBI, una captación mayor del 50 % de la actividad pico en reposo implica existencia de viabilidad y predice una mejoría de la función posrevascularización.8

Considerando un valor umbral de captación del 50 % de la actividad pico para la determinación de tejido viable, Galassi et al.10 hallaron una concordancia del 90 % entre el T1-210 y el Tc-99m-tetrofosmín para la detección de viabilidad en segmentos hipoquinéticos y del 93 % en segmentos aquinéticos o disquinéticos, por lo que concluyeron que ambos radiofármacos brindan información comparable sobre la presencia de viabilidad miocárdica si se cuantifica la captación.

En un estudio de 21 pacientes a quienes se les realizó una GG con Tc-99m-MIBI y una ventriculografía nuclear (VN) antes y dos meses después de la cirugía coronaria, así como biopsia miocárdica transoperatoria del segmento dependiente de la arteria revascularizada. Dakik et al.10 obtuvieron un valor predictivo positivo de la GG del 79 %, así como un valor predictivo negativo del 100 % para la recuperación de función poscirugía en los segmentos biopsiados. En este caso, se consideró un valor umbral de la captación del 55 % de la actividad pico.

En general, pese a estas ligeras variaciones, el valor umbral promedio más utilizado es del 50 %, ya sea para el T1-201 o para los compuestos marcados con Tc-99m.

Empleo de fármacos vasodilatadores

Los más empleados son los nitratos, con las acciones siguientes:12,13

a. Vasodilatación de arteriolas y venosa selectiva, lo que produce disminución de precarga y poscarga.

b. Vasodilatación de arterias coronarias epicárdicas, incluso del sitio de la estenosis.

c. Alivio de isquemia miocárdica por aumento de flujo colateral distal a una arteria coronaria ocluida y disminución de la presión diastólica de VI, lo que origina mejoría de la perfusión subendocárdica.

También pueden emplearse otros fármacos vasodilatadores con acción principalmente arterial, como es el caso de las dihidropiridinas de segunda generación, de las cuales hemos utilizado con buenos resultados la nicardipina,14 la isradipina15 y la nisoldipina.16

Los vasodilatadores pueden usarse en:

• Gammagrafía de perfusión miocárdica, principalmente con compuestos marcados con Tc-99m (MIBI, tetrofosmín) en protocolos:

• Reposo / Nitroglicerina (NTG) o dinitrato de isosorbide.

• Reposo / Nisoldipina

• Ventriculografía nuclear, con adquisición de imágenes en estado basal y posterior a la administración del vasodilatador. En este caso, la respuesta se considera positiva de viabilidad si la fracción de eyección de ventrículo izquierdo (FEVI) aumenta  5 % posvasodilatador, acompañada de una mejoría de la contractilidad segmentaria en el segmento previamente asinérgico en estado basal.

En este artículo,

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