Seguridad Y Salud

Nº REGISTRO: REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO, ENFERMEDADES OCUPACIONALES, INCIDENTES PELIGROSOS Y OTROS INCIDENTES

DATOS DEL EMPLEADOR :

RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL RUC "DOMICILIO

(Dirección, distrito, departamento, provincia)" TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA "Nº TRABAJADORES

EN EL CENTRO LABORAL"

Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

"RAZÓN SOCIAL

O DENOMINACIÓN SOCIAL" RUC "DOMICILIO

(Dirección, distrito, departamento, provincia)" "

TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA

" " Nº TRABAJADORES

EN EL CENTRO LABORAL"

DATOS DEL TRABAJADOR (A):

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR: Nº DNI/CE EDAD

ÁREA " PUESTO DE

TRABAJO" ANTIGÜEDAD EN EL EMPLEO " SEXO

F/M" TURNO D/T/N TIPO DE CONTRATO " TIEMPO DE

EXPERIENCIA EN EL PUESTO DE TRABAJO" " N° HORAS TRABAJADAS

EN LA JORNADA LABORAL

(Antes del suceso)"

ACCIDENTE DE TRABAJO / INCIDENTE PELIGROSO / INCIDENTE

MARCAR CON (X) SI ES ACCIDENTE DE TRABAJO / INCIDENTE PELIGROSO / INCIDENTE

ACCIDENTE DE TRABAJO INCIDENTE PELIGROSO INCIDENTE

INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO, INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

FECHA Y HORA DE OCURRENCIA FECHA DE INICIO DE LA INVESTIGACIÓN LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL HECHO

DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO

MARCAR CON (X) SÓLO EN CASO DE ACCIDENTE DE TRABAJO "

Nº DÍAS DE DESCANSO MÉDICO

(De ser el caso)" " Nº TRABAJADORES AFECTADOS O POTENCIALMENTE AFECTADOS

(De ser el caso)"

"

GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJO" "GRADO DEL ACCIDENTE

INCAPACITANTE (DE SER EL CASO)"

"ACCIDENTE

LEVE " "ACCIDENTE

INCAPACITANTE " "ACCIDENTE

MORTAL" TOTAL TEMPORAL PARCIAL TEMPORAL TOTAL PERMANENTE PARCIAL PERMANENTE

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