Signos vitales Respiración: Frecuencia 26 Expansión torácica SimétricaProfundidad Superficial

Signos vitales

Respiración: Frecuencia 26 Expansión torácica SimétricaProfundidad Superficial

Pulso: Frecuencia 70 Ritmo Regular

Temperatura:36 °CTensión Arterial:116/61IMC:21.87

Padecimiento Actual

Paciente masculino de 62 años Inicia Noviembre 2014 odinofagia, presenta tos seca iniciada hace 3 semanas sin expectoración acompañada con fiebre vespertina. Presenta mialgias, artralgias, malestar general.

Acude a espirómetria

Valoración de las necesidades

1. Paciente presenta dificultad para respirar manifestando cansancio en reposo y al caminar, refiere haber sido fumador durante 20 años, fumando 13 cigarrillos diarios, menciona disnea al caminar, al subir escaleras, refiere hipertensión.

2. Presenta en la cavidad oral: mucosas bien hidratadas, labios simétricos e íntegros, encías con buena coloración integras, lengua simétrica, reflejo nauseoso presente, paladar blando y duro íntegros simétricos, úvula central, amígdalas no presentes, faringe hiperemica sin exudado ni descarga postnasal

Región abdominal: abdomen plano sin cambios de coloración, distribución de vello acorde a sexo, cicatriz umbilical presente y central, lunar en hipocondrio izquierdo, peristalsis de adecuada frecuencia y tono, blando depresible sin visceromegalias ni dolor, puntos uretrales no dolorosos, ni datos de irritación

3. Presenta esfuerzo para defecar con dolor moderado abdominal al evacuar, heces con coloración café, refiere orinar al día 4 a 6 veces al día, con coloración amarilla, refiere nicturia.

4. Paciente con fuerza muscular débil ya que presenta dificultad al caminar ocasionándole problemas para poder moverse adecuadamente, refiere postura habitual de acuerdo a su ocupación sentado con duración de ocho a nueve horas

5. Paciente cooperador integro, consiente, activo, orientado en sus 3 esferas, sin facies características, con actitud libremente escogida

6. íntegro y bien conformado de acuerdo a edad, genero

7. signos vitales adecuados

8. Buena hidratación de la piel y tegumentos, implantación normal de cabello acorde a edad y sexo, mucosa bien hidratada, sin presencia de lesiones

9. Refleja lenguaje verbal adecuado, costumbres bien definidas

10. Creencias y valores bien definidos

ANALISIS DE LA INFORMACIÓN

NECESIDADES DATOS DE DEPENDENCIA DATOS DE INDEPENDENCIA

1.-OXIGENACION Problemas para respirar al caminar, fumo durante veinte años, disnea al caminar y al subir escaleras No se ha expuesto a humo de leña, no convive con fumadores, no convive con aves, casa ventilada, familiares sin problemas para respirar y sin problemas cardiacos

2.-ALIMENTACIÓN Come nutritivamente, comida nutritiva entre comidas, acostumbra comer en casa, ningún alimento le causa intolerancia ni alergia

3.-ELIMINACIÓN Esfuerzo para defecar con dolor moderado abdominal, nicturia

4.-MOVIMIENTO Y MANTENER BUENA POSTURA Dificultad al deambular por pérdida de fuerza en piernas, artralgias Realiza actividad física de 3 a 4 días a la semana.

5.-DESCANSO Y SUEÑO Se levanta durante la noche por que presenta nicturia Descansa durante el día, se siente bien, duerme 8 a 9 horas habitualmente, no presenta dificultad para conciliar el sueño,

6.-VESTIDO La ropa que usa de acuerdo al clima es adecuado, esta le permite libertad de movimiento, el elige la ropa que usa

7.-TERMORREGULACION . Sabe medir la temperatura, no presenta ninguna alteración en la temperatura

8.-HIGIENE Baño diario, cambio de ropa total, cepilla sus dientes 3 veces al día, utiliza hilo dental, no utiliza prótesis dental

9.-EVITAR PELIGROS Esquema de inmunizaciones incompleto Utiliza de manera adecuada cinturón de seguridad, uso de pasamanos, utiliza las asideras, es capaz de mantener su seguridad física.

10.-COMUNICACIÓN No presenta alguna alteración en los órganos de los sentidos que le impida comunicarse, buena autopercepción, sin dificultad para comprender, aprender, concentrarse, lectoescritura, buena comunicación con su familia

11.-CREENCIAS Y VALORES Creencias y valores bien definidas

12.-TRABAJAR Y REALIZARCE Realiza diferentes actividades a parte de su trabajo, no tiene ninguna capacidad diferente, ni limitaciones para realizar su trabajo, no necesita cuidados especiales, actualmente no presenta alguna dependencia, no tiene dificultad para integrarse socialmente, frecuentemente logra sus metas

13.-RECREACION Realiza diferentes actividades recreativas como: lectura, música, tv. No presenta cambios bruscos de estado de ánimo, no presenta síndrome depresivo

14.-APRENDIZAJE Está de acuerdo que necesita adquirir nuevos conocimientos, adquiere la mayoría de sus conocimientos a través de la lectura, la radio. Ha adquirido actitudes y habilidades para mantener su salud.

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

ETIQUETA DX.

DEFINICION FACTORES RELACIONADOS MANIFESTACIONES

Patrón respiratorio ineficaz La inspiración o espiración no proporciona

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