TUMORES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

TUMORES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Introducción

Actualmente el cáncer es una de las enfermedades mas comunes a nivel mundial según la más reciente estimación realizada por la organización mundial de la salud a través del proyecto globocan 2020, cada año se llegan a diagnosticar 19 millones de casos1, el cáncer genera un gran impacto físico, social, psicológico/emocional y económico, tanto para el paciente como para sus familiares y allegados debido a que este conlleva riegos considerables ya que es una de las principales causas de mortalidad, especialmente en adolescentes y niños, siendo la leucemia la forma de cáncer infantil más común ya que representa un 28.8% del total, seguido por los linfomas con 15% y los Tumores del sistema nervioso central con un 13%.2

Es por esto que es muy importante conocer como está el panorama en nuestro país México, de acuerdo con los datos del Programa de Acción Específico (PAE) Cáncer en la Infancia y la Adolescencia 2013-2018 y al Registro de Cáncer en Niños y Adolescentes (RCNA) En México se diagnostican aproximadamente 5000 nuevos casos de cáncer en menores de 18 años. la incidencia acumulada se reporta en 9.4 por cada 100,000 habitantes con una prevalencia de 18,000 casos anuales3.

En los últimos años se a observado una disminución en las tasas de incidencia de cáncer en general por millón de habitantes en diferentes grupos de edad, 89.6 Nacional, 111.4 en niños (0 a 9 años) y 68.1 en Adolescentes (10-19 años)2. Por grupo de edad, el grupo de 0 a 4 años presentó la mayor tasa de incidencia con 135.8, mientras que el grupo de adolescentes entre los 15 y los 19 años tuvo la menor incidencia con 52.62, sin embargo, a pesar de que este último grupo tuvo la menor incidencia fueron los que tuvieron la mayor tasa de mortalidad (6.79)2 la mayoría de los casos del RCNA fueron: Leucemias (48%), Linfomas (12%) y Tumores del Sistema Nervioso Central (9%)2,3, Por lo que aún sigue siendo un problema de Salud Pública y su atención debe de ser considerada como prioritaria como parte de los programas de salud.

los tumores del SNC representan un gran reto de la Oncología pediátrica, ya que además de que tienen una mortalidad y morbilidad asociada relativamente altas en los niños y adolescentes, el tratamiento optimo es complicado ya que supone riesgos, requiere un abordaje multidisciplinario a través de la intervención de personal médico altamente especializado4.

Asimismo, en caso de sobrevivir al cáncer en SNC, muchas veces los pacientes terminan con secuelas neurofisiológicas y neuroendocrinas que repercutirán en su calidad de vida, requiriendo rehabilitación y terapia física, el presente tiene como objetivo hacer una descripción y análisis de la situación actual de los tumores del SNC en la infancia y adolescencia4,5.

Los tumores del sistema nervioso central (SNC) constituyen un grupo heterogéneo de neoplasias confinadas a los diferentes componentes del SNC6, como lo son el cerebro, la médula espinal, las meninges, nervios craneales y paraespinales, por lo que las manifestaciones clínicas pueden dividirse en aquellos relacionados con su ubicación (síntomas focales, ej. Lóbulo frontal: Cambios de la personalidad, alteraciones de la marcha, demencia, afasia motora, debilidad contralateral) o aquellos relacionados con el efecto de masa (síntomas generales, como como cefalea, nausea y vomito, crisis convulsivas, alteraciones de la memoria, cambios cognitivos, déficit motor, etc.)6

Factores de Riesgo  

Uno de los principales factores es la exposición prolongada o a altas dosis de radiación ionizante como los rayos x y rayos gamma, la radioterapia utilizada en el tratamiento de algún tumor primario pude aumentar el riesgo de aparición de un tumor secundario de SNC66,7. La exposición prolongada a químicos contenidos en los gases producidos en la combustión de diesel (aminas aromáticas) o de leña en espacios sin ventilación adecuada (como llegar a ocurrir en las viviendas de comunidades rurales o de bajos ingresos) aumentan considerablemente  el riesgo de desarrollar cáncer en SNC7.

Tener antecedentes familiares incrementa el riesgo de desarrollar cáncer de SNC hasta en un 70% en comparación general, dentro de los síndromes de predisposición genética relacionados mas importantes son la neurofibromatosis tipo 1 y tipo 2, el complejo de esclerosis tuberosa, la enfermedad de Cowden, la enfermedad de Von-Hippel Lindau, el síndrome de Li-Fraumeni, todos con un patrón de herencia autosómico dominante y Turcot que es autosómico recesivo6.

Al igual que otros canceres, estos tienen grados de diferenciación e invasión a los tejidos, gracias los avances en medicina molecular se ha podido desentrañar los complejos mecanismos oncogénicos responsables del desarrollo de estos tumores, lo que ha permitido la creación de sistemas de clasificación6, siendo la más importante la de la OMS, esta ha sido renovada en varias ocasiones, siendo la mas reciente la versión 2016, logrando mejorar el abordaje, planificación de tratamiento y pronostico8.

• OMS Grado I: Tumores circunscritos, de lento crecimiento y bajo potencial de conversión a un tumor de mayor malignidad.
• OMS Grado II: Tumores de borde difuso, lento crecimiento y, algunos, con tendencia a progresar a tumores de mayor malignidad.
• OMS Grado III: Tumores infiltrantes con células atípicas o anaplásicas y mayor número de mitosis.
• OMS Grado IV: Tumores de rápido crecimiento con alta tasa mitótica, pudiendo presentar vasos de neoformación y áreas de necrosis.

Se han catalogado más de 30 tipos diferentes de tumores del SNC, divididos en grandes grupos como los Tumores difusos astrocíticos y oligodendrogliales, Tumores Ependimarios, Gliomas, Meduloblastomas, Tumores de la región pineal, tumores embrionarios, Tumores de los nervios craneales y paracreneales, meningiomas Tumores de la región selar6, etc. Desde un punto de vista histológico, estos tumores varían dependiendo de los grupos de edad, según el Registro central de tumores cerebrales de Estados Unidos (CBTRUS) los tumores de histología embrionaria como los meduloblastomas, tumores neuro ectodérmico primitivo y pineoblastomas ocurren casi de forma exclusiva en la primera década de la vida mientras que los pacientes mayores tienden a desarrollar tumores gliales4,9.

Sin embargo y para efectos prácticos de este trabajo solamente hablaremos de 1 pero es el más frecuente y el más importante en la población pediátrica.

MEDULOBLASTOMA (OMS IV)

Los meduloblastomas son neoplasias malignas e invasivas que se localizan preferentemente en la fosa posterior, de color gris a púrpura. Su origen, tradicionalmente, se le atribuyó a los velos medulares y deriva la mayor parte de su riego sanguíneo de la arteria cerebelosa posterior inferior10.

Epidemiología 

El meduloblastoma es la neoplasia solida más frecuente en la edad pediátrica, y la segunda causa de muerte por cáncer en menores de 15 años11 representando el 25% de los casos, aunque también puede presentarse, con mucha menor frecuencia, en adultos entre la tercera y cuarta décadas de la vida, es aproximadamente el 1% de las neoplasias del sistema nervioso central en adultos. Se presenta con mayor prevalencia en hombres con una relación 1.5:11 con picos de incidencia bimodal entre 3-4 años y 8-9 años11, fisiopatológicamente se deben entender no como una patología sino como un grupo de patologías de acuerdo con los subgrupos moleculares (via SHH, WNT/β-catenina, grupo 3 y grupo 4)11 

SHH

las células de purkinje secretan SHH lo que estimula a la proliferación de precursores neuronales en la capa granulosa externa del cerebelo, esto se debe a que el receptor PTCH1 normalmente está unido con SMO el cual se encarga de inhibir la sobreexpresión de factores de transcripción, sin embargo cuando SHH se une a PTCH lo activa, deteniendo la inhibición por parte de SMO (similar a RbE2F)12

WNT/β-catenina

los meduloblastomas derivan de las células de la matriz germinal subependimaria, que activa esta vía de señalización, la que WNT se une al receptor FRZ, esto desestabiliza el complejo de destrucción (GSK3β, CK1α, APC y axina ) lo que evita la β-catenina se marcada para su degradación en el proteasoma  y al no poder ser destruida esta comienza a acumularse y llega al núcleo celular, la β-catenina es un factor de transcripción  de genes que codifican proteínas involucradas en proliferación celular, diferenciación y mantenimiento de células madre, como MYC, ciclina D y TCF113

Grupo 3 

Su etiología radica en la amplificación de alto nivel del protooncogén MYC, casi todos los casos muestran expresión de MYC aberrante así como inestabilidad genómica, las reorganizaciones genómicas somática llevan a la activación del factor de crecimiento GFI1 o de los proto-oncogenes GFI1b14. Los tumores de este grupo parecen originarse de los precursores neuronales de la capa granular externa de la región subventricular14.

Grupo 4

Son los más comunes (34%-36%), pero los menos entendidos de todos, su etiología esta en la amplificación de MYCN y el CDK6 además de otras alteraciones como el Isocromosoma 17q14.

...