Formulario de entrevista infantil
Enviado por laura_monse • 9 de Febrero de 2025 • Tarea • 545 Palabras (3 Páginas) • 51 Visitas
- DATOS DE IDENTIFICACIÓN:
Nombre: _________________________________________
Fecha de nacimiento: ____________________
Sexo _________ Escolaridad: ________________________________
Teléfono: ______________________
Tipo de unión que tienen los padres o pareja:
Matrimonio civil | |
Religioso | |
Unión libre | |
Divorciado |
¿Viven juntos? SI_____ NO_____ ¿Por qué? ___________________________________
¿Vive el padre o esposo? SI____ NO____ ¿Por qué? _____________________________
¿Vive la madre o esposa? SI____ NO____ ¿Por qué? _____________________________
Si no vive alguno describa la causa____________________________________________
Familia que vive con el (Padres, hermanos, otros)
Nombre | Edad | Parentesco | Ocupacion |
II. DATOS MÉDICOS
1.Prenatal y perinatal
Números de embarazos de la madre______ Número de abortos______
Edad de la madre en el parto______ Embarazo numero______
Padecimiento infeccioso de la madre (Rubiola) ______________
Estado emocional durante el embarazo:
__________________________________________________________________
Disgustos graves__________________________
Reacción ante el embarazo: Favorable____________ Desfavorable___________
Características del parto
A termino | |
Prematuro | |
Prolongado | |
Rápido | |
Cesaría | |
Psicoprofiláctico | |
Fórceps | |
Traumatismo | |
Anorexia | |
Factor RH | |
Otros |
a) Sufrió alguna caída durante el embarazo
¿Cómo fue? _______________ ¿Dónde se le atendió? ___________________
¿Requirió hospitalización? ________ ¿Dónde se le atendió? _______________
b) Parto prolongado SI____ NO____
¿Por qué motivo?, ¿Cómo lo indujeron? _______________________________
Duración_________ Postura del bebe al nacer__________________________
¿Lloro al nacer? ________________ ¿Fue tardío para llorar? _______________
Peso_______ Talla_______ (Al nacer)
¿Ingirió algún medicamento? Sí____ No____ ¿Cuál? _______________
Nombre_________________________________________________________
¿Podría obtener un informe del médico tratante? Sí____ No____
¿Hay algún miembro en la familia que presenta la misma conducta? Si____ No____
¿Qué parentesco tiene? ____________________________________________
¿Conoce usted si tiene algún padecimiento nervioso? Sí____ No____
- HABITOS HIGIENICOS Y AUTOCUIDADO
- ¿Tiene problemas en cuanto a la higiene personal? (Lavarse las manos, al ir baño, ir a lavarse los dientes, peinarse, vestirse solo, etc.) ________________________________________________________________________________________________________________________________
- Describa el problema desde su inicio hasta el momento
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
- Frecuencia en que aparece el problema
Muy frecuente________ Poco frecuente________ Casi nunca________
Observaciones: _____________________________________________________
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