Entrevista neuropsicológica infantil
kopgjTrabajo27 de Agosto de 2023
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Entrevista Neuropsicologica Infantil - copia
Neuropsicología (Universidad de Guadalajara)
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ENTREVISTA NEUROPSICOLÓGICA INFANTIL
FICHA DE INDENTIFICACIÓN
Nombre: Fecha: [pic 3]
Sexo: F ( ) M ( )
Edad años meses Fecha de nacimiento: Lugar de nacimiento:
Lateralidad: Escolaridad Dirección: Ciudad:
Teléfono:
_
Vive con:
Nombre del
Padre: Edad: Ocupación: Escolaridad
Teléfono: Teléfono oficina:
Dirección: Ciudad:
Nombre de la
Madre: Edad: Ocupación: Escolaridad
Teléfono: Teléfono oficina:
Dirección: Ciudad:
Estado civil de los padres: S ( ) C ( ) V ( ) D ( ) U ( ) desde:
Referido por:
Evaluador:
_
MOTIVOS DE CONSULTA
Descripción del
problema
[pic 4][pic 5]
¿Desde cuándo se detectó? Cuál cree que pueda ser la causa? Repercusiones (a nivel personal, familiar, social)
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En los últimos 2 años su familia ha experimentado:
( )Divorcio
( )Separaciones
( )Cambios de escuela ( )Cambios de vivienda ( )Problemas legales
( ) Problemas financieros
( ) Enfermedad de algún familiar ( ) Perdida del trabajo
( ) Otras situaciones de
estrés
¿Qué se ha hecho para mejorar o contrarrestar el problema actual?
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¿Han consultado con algún especialista?
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¿Cuál? Le dieron algún diagnóstico y tratamiento?
Cuál?[pic 11]
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Ha notado mejoría?
Antecedentes heredo-familiares
Es hijo biológico de: Ambos padres( ) Sólo madre( ) Sólo padre( ) Adoptado( ) Familiares que hayan padecido o padezcan de:
- Diabetes 2.Cáncer 3.Hipertensión
4.Enfermedades del corazón 5.E.V.C
6.Epilepsia 7.Esquizofrenia
8.Enfermedades neurológicas 9.Enfermedades genéticas (S.Down, x frágil, etc)
10.Alcoholismo 11.Tabaquismo 12.Abuso de sustancias 13.Depresión 14.Demencias
15.Enfermedad de Parkinson 16.Enfermedad de Alzheimer 17.Enfermedades de los sentidos (visión, audición, etc)
Padre ( ) Madre ( ) Abuela P ó M ( ) Abuelo P ó M ( ) Hermanos ( ) Tíos ( ) Otros ( ) (anotar el num. del padecimiento) ¿Quién?
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¿Desde cuando?(anotar datos especiales del padecimiento)
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Antecedentes personales-familiares no patológicos Vivienda y Economía
Vive en: casa ( ) departamento ( ) cuarto ( ) otro ( )
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El lugar es: propio ( ) rentado ( ) prestado ( )
¿Con cuáles servicios intradomiciliarios cuenta?
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Personas que viven en la casa: Lugar que ocupa en la familia:
¿Tiene habitación propia o la comparte?
¿De dónde es originaria su familia? Prestaciones con las que cuenta la familia ( médico, beca, despensa,):
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El niño (a) depende económicamente de:
Alimentación y Hábitos de higiene
¿Dónde come el niño (a)? En su dieta incluye: (número de días por semana)
Frutas | |
Verduras y Legumbres | |
Leche y derivados lácteos | |
Carne ¿qué tipo? | |
Cereales | |
Huevo | |
Azúcares | |
Grasas ¿qué tipo? |
¿Se lava las manos antes de comer y después de ir al baño?
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¿Con que frecuencia se lava los dientes?
¿Con que frecuencia se baña?
Descanso y recreación
¿Cuánto tiempo duerme regularmente?
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¿En qué horario?
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¿Duerme durante el día? ¿Cuánto tiempo?
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¿Qué es lo que más le gusta hacer en casa? Juegos preferidos: Juguetes preferidos: Descripción del tiempo libre y
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