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Entrevista neuropsicológica infantil

kopgjTrabajo27 de Agosto de 2023

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Entrevista Neuropsicologica Infantil - copia

Neuropsicología (Universidad de Guadalajara)

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ENTREVISTA NEUROPSICOLÓGICA INFANTIL

FICHA DE INDENTIFICACIÓN

Nombre:        Fecha:         [pic 3]

Sexo: F        (        )        M  (        )

Edad        años                meses         Fecha de nacimiento:                        Lugar de nacimiento:                 

Lateralidad:        Escolaridad                 Dirección:                Ciudad:         

Teléfono:         

_

Vive con:         

Nombre del

Padre:                Edad:                 Ocupación:        Escolaridad                 

Teléfono:                Teléfono oficina:         

Dirección:        Ciudad:         

Nombre de la

Madre:        Edad:                 Ocupación:                Escolaridad                 

Teléfono:                Teléfono oficina:         

Dirección:        Ciudad:         

Estado civil de los padres:        S  (        ) C (        )        V (        )        D  (        )        U (        ) desde:         

Referido por:                  

Evaluador:         

_

MOTIVOS DE CONSULTA

Descripción del

problema         

[pic 4][pic 5]

¿Desde cuándo se detectó?                                           Cuál cree que pueda ser la causa?                                          Repercusiones        (a        nivel        personal,        familiar, social)                         

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En los últimos 2 años su familia ha experimentado:

(        )Divorcio

(        )Separaciones

(        )Cambios  de  escuela (        )Cambios de vivienda (        )Problemas legales


(        ) Problemas financieros

(        ) Enfermedad de algún familiar (        ) Perdida del trabajo

(        ) Otras situaciones de

estrés         

¿Qué se ha hecho para mejorar o contrarrestar el problema actual?

[pic 8][pic 9]

¿Han consultado con algún especialista?

[pic 10]

¿Cuál?                                                 Le        dieron        algún        diagnóstico        y        tratamiento?

Cuál?[pic 11]

[pic 12][pic 13]

Ha notado mejoría?         

  1. Antecedentes heredo-familiares

Es hijo biológico de: Ambos padres(        ) Sólo madre(        )  Sólo padre(        ) Adoptado( ) Familiares que hayan padecido o padezcan de:

  1. Diabetes 2.Cáncer 3.Hipertensión

4.Enfermedades del corazón 5.E.V.C

6.Epilepsia 7.Esquizofrenia

8.Enfermedades neurológicas 9.Enfermedades        genéticas (S.Down, x frágil, etc)


10.Alcoholismo 11.Tabaquismo 12.Abuso de sustancias 13.Depresión 14.Demencias

15.Enfermedad de Parkinson 16.Enfermedad de Alzheimer 17.Enfermedades de los sentidos (visión, audición, etc)

Padre (        )  Madre (        ) Abuela P  ó M (        )        Abuelo P  ó M (        )        Hermanos (        ) Tíos ( )                Otros (        ) (anotar el num. del padecimiento) ¿Quién?

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¿Desde cuando?(anotar datos especiales del padecimiento)         

[pic 15][pic 16]

  1. Antecedentes personales-familiares no patológicos Vivienda y Economía

Vive en:  casa (        )        departamento (        )        cuarto (        )        otro (        )

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El lugar es: propio (        )        rentado (        )        prestado  (        )

¿Con cuáles servicios intradomiciliarios cuenta?          

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Personas que viven en la casa:        Lugar que ocupa en la familia:          

¿Tiene habitación propia o la comparte?          

¿De dónde es originaria su familia?                                                                   Prestaciones con las que cuenta la familia ( médico, beca, despensa,):         

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El niño (a) depende económicamente de:          

Alimentación y Hábitos de higiene

¿Dónde come el niño (a)?                                                                                              En su dieta incluye: (número de días por semana)

Frutas

Verduras y Legumbres

Leche y derivados

lácteos

Carne ¿qué tipo?

Cereales

Huevo

Azúcares

Grasas ¿qué tipo?

¿Se lava las manos antes de comer y después de ir al baño?

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¿Con que frecuencia se lava los dientes?          

¿Con que frecuencia se baña?         

Descanso y recreación

¿Cuánto tiempo duerme regularmente?

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¿En qué horario?

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¿Duerme durante el día?        ¿Cuánto tiempo?

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¿Qué es lo que más le gusta hacer en casa?          Juegos preferidos:           Juguetes preferidos:                                                                                         Descripción del tiempo libre y

...

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