JHON NASH

HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA.

1. IDENTIFICACION DEL PACIENTE.

Nombres: Jhon Forbes

Apellidos: Nash.

Edad: 84 años.

Sexo: Masculino.

Fecha de nacimiento: 13 de Junio de 1928

Lugar de nacimiento: Virginia, Estados Unidos.

Actividad laboral: Economista, Matemático.

Instrucción: Superior.

Procedencia: Bluefield.

Dirección: Bluefield.

Teléfono: ---------------

Raza: Blanco.

Religión: ----------------

Fecha de Ingreso:

Fuente de Información:

Medico que lo Atiende:

2. MOTIVO DE CONSULTA Y ENFERMEDAD ACTUAL.

Motivo de consulta.

Paciente de sexo masculino, edad aproximada de 40 años, amigo y esposa del pte. refieren que el pte, presenta alucinaciones auditivas y visuales , ideas de persecución, y ansiedad .Desde hace un par de meses sus síntomas han empeorado y el pte. ha sido trasladado a un centro psiquiátrico para su tratamiento adecuado.

Enfermedad Actual.

Según explica el paciente, desde hace tres años expe-rimenta alucinaciones auditivas en forma de voces, depredominio diurno. Habla de varias voces distintas quedialogan entre sí y comentan su conducta. Las reco-noce como fenómenos extraños, sin repercusiones anivel emocional ni conductual durante este tiempo.Ha podido mantener una actividad laboral, relacionessociales y una vida normativa, sin tratamiento.Refiere empeoramiento clínico de 3-4 meses de evo-lución, sin claro desencadenante, salvo una rupturasentimental hace un año. Explica que las voces hanaumentado de intensidad y frecuencia, incapacitán-dola para la vida diaria, con temor a perder el con-trol y elevado nivel de ansiedad.Coincidiendo con el incremento de sintomatología,explica incremento del consumo de cocaína y OHcomoevasión.Progresivamente, han ido apareciendo miedosinespecíficos, sensación de sentirse vigilada y la con-vicción de que alguien quiere hacerle daño.Explica también episodios aislados de alucinacionesolfativas, perfumes y tabaco, en su domicilio, asícomo trastornos sensoperceptivosvisuales,autolimitados.Hace tres meses solicita ayuda en el CAS de zona einicia tratamiento de desintoxicación. Tras varios fra-casos ambulatorios, es remitida a nuestra unidad paraorientación diagnóstica y tratamiento.

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente de 40 años de edad, quien ingresa a la clinica Inmaculada, el dia viernes 7 de mayo de 2010, acompañado de su mamá, al presentar un episodio de ansiedad, llanto continuo, pensamientos de muerte inminente, e insomnio de conciliacion desde hace 8 dias. El paciente refiere agotamiento del medicamento. Sin actividad psicótica, agresividad o autoagresividad.

3. ANTECEDENTES MEDICOS Y PSIQUIATRICOS PREMORBIDOS.

4. ANTECEDENTES MORBIDOS FAMILIARES.

5. HISTORIA PERSONAL DEL DESARROLLO.

5.1 . Historia prenatal:

5.2. Nacimiento y primero Infancia:

5.3. Escolaridad o Infancia Media:

5.4. Adolescencia:

5.5. Edad Adulta o Madurez:

6. EXAMEN DEL ESTADO MENTAL.

Mini mental:-

7. EXAMEN FISICO.

8. EXAMEN NEUROLOGICO.

9. EXAMEN DE LABORATORIO.

10. TEST PSICOLOGICOS.

11. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA.

12. EVOLUCION Y TRATAMIENTO.

Epicrisis.

MODELO HISTORIA CLÍNICA PSIQUIATRIA

HISTORIA CLINICA

NOMBRE: Carlos

ESTADO CIVIL: Casado

OCUPACIÓN: Pensionado del ejercito

RELIGIÓN: Cristiano-evangelico

FECHA NACIMIENTO: 17 de Junio de 1962

LUGAR DE NACIMIENTO: Neiva, Huila

LUGAR DE PROCEDENCIA: Bogota D.C

DIRECCIÓN: San Mateo- SOACHA

CLASE DE ADMISIÓN: Urgencias

FUNTES DE INFORMACIÓN: EL ENTREVISTADO

VALIDEZ: No confiable.

MOTIVO DE CONSULTA: “SE ME ACABARON LOS MEDICAMENTOS”

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente de 40 años de edad, quien ingresa a la clinica Inmaculada, el dia viernes 7 de mayo de 2010, acompañado de su mamá, al presentar un episodio de ansiedad, llanto continuo, pensamientos de muerte inminente, e insomnio de conciliacion desde hace 8 dias. El paciente refiere agotamiento del medicamento. Sin actividad psicótica, agresividad o autoagresividad.

HISTORIA PERSONAL

Madre, con signos de transtorno de ansiedad no identificado, el paciente refiere una buena relación familiar, con su padre y sus hermanas. No ingestion de drogas durante el embarazo.

INFANCIA

ALIMENTACIÓN RECIBIDA: adecuada.

DESARROLLO MODALIDADES FÍSICAS: No refiere

DORMIR: No refiere

DESARROLLO LENGUAJE: no refiere

NACIMIENTO HERMANOS: refiere que tiene 2 hermanas menores

SEPARACIÓN DE

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