La Historia De El

Antecedentes heredofamiliares: Abuelo paterno: hipertensión arterial, vivo, 89 años

Abuela paterna: murió a los 84 años a causa de evento cerebrovascular Abuelo materno: cardiopatía, vivo, 79 años Abuela materna: sana, 73 años Padre: murió a los 58 años a causa de insuficiencia renal Madre: sana, 56 años Hermanos: 2 mujeres y 1 hombre sanos. Diabetes mellitus, dislipidemias, asma, cáncer, gota, hemofilia y COMBE negados.

Conyugue: sana

Antecedentes personales no patológicos:

Vivienda: 2 personas por habitación Piso: loza Paredes: tabiques y cemento

Sanitario: uso exclusivo, interior No refiere tener mascotas

Alimentación: 2 veces al día consumo de carnes rojas y carbohidratos abundantes. Pobre ingesta de agua aprox ½ L de agua al día, sin consumo de refresco

Higiene personal: baño completo diario, lavado de manos 3 veces al día, cepillado dental 3 veces al día, cambio de ropa diario. Cambio de ropa de cama, 1 vez por semana

No refiere inmunizaciones Refiere dormir 8 horas diarias, ir al gimnasio 2 horas diarias

Antecedentes pediátricos:

Producto de la tercera gesta, la madre acudía a control prenatal. Sin padecimientos agregados

Nació a las 36 semanas de gestacion, por parto eutócico. En el hospital ISEMMYM

Peso al nacer: 2500 g

Talla al nacer: 49 cm

Alimentación del seno materno hasta los seis meses, inicio de ablactación con papilla de frutas. Desarrollo psicomotriz: sostuvo la cabeza a los seis meses, gateaba desde los diez meses, inició a caminar al año y un mes, comenzó a hablar al año y tres meses.

Refiere haber contado con todas las vacunas de la infancia (sarampión, tétanos, difteria, tuberculosis, poliomelitis, parotiditis, rubéola, neumococo; hepatitis A y B).

Antecedentes personales patológicos:

Refiere haber padecido enfermedades propias de la infancia

Fractura miembro inferior izquierdo hace 10 años con tratamiento conservador en Hospital particular.

Alergias, transfusiones negados

Tabaquismo: menos de 10 cigarros/día

Antecedentes androgénicos

Edad de aparición de caracteres sexuales secundarios: 12 años

Inicio de vida sexual: 18 años

Relaciones heterosexuales

Frecuencia: 2/7

Uso de condón

Padecimiento actual:

Ingresa a las 21:56, es traído por elementos de rescate al sufrir herida de arma de fuego en abdomen a las 21 horas, encontrando herida a nivel de flanco derecho, abdomen distendido. En extremidades inferiores dolor intenso y datos de irritación peritoneal, pérdida de la sensibilidad en extremidades inferiores; probable lesión lumbar. Es valorado por cirugía general quien decide laparotomía exploradora y por neurocirugía el cual encuentra a la exploración anestesia de miembros inferiores y datos de disestesias a partir de T10, déficit motor en la extremidades inferiores 0/5 escala de Daniel, anestesia a partir de T11 (dermatoma) con pérdida de reflejos L5 Y S1 en forma bilateral, babinsky indiferente en forma bilateral; la tomografía se evidencia sitio de lesión por proyectil a nivel de segmento L4 e incrustación de cuerpo extraño a nivel de conducto raquídeo en segmento L4, L5 ocasionando lesión neurovascular y dural.

Exploración física:

Paciente de fenotipo masculino, de edad aparente igual a la cronológica, de constitución media aparentemente bien conformado, facies dolorosa y, actitud forzada a la posición decúbito prono, marcha no valorable, de raza mestiza, con palidez de tegumentos, movimientos anormales, semiconsciente, orientado en tiempo, sitio y espacio, cooperador al interrogatorio dentro de lo que cabe.

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