Enfermedades De Transmicion Sexual

Enfermedades de Transmisión Sexual

Dr. Gonzalo Eymin Dr. Félix Fich Julio 2003

Introducción

Las enfermedades de transmisión sexual historicamente han sido un problema de salud frecuente. Además de provocar lesiones en el sitio de contagio, muchas de ellas tienen manifestaciones sistémicas importantes que hacen necesario que el médico internista esté en conocimiento de su semiología, su tratamiento y sus complicaciones. Con ese objetivo realizamos esta revisión resumida de los principales aspectos de la epidemiología, patogenia, diagnóstico, clínica y tratamiento de las enfermedades de transmisión sexual más prevalentes en Chile.

Infecciones Genitales por Neisseria Gonorrhoeae

Enfermedad de transmisión sexual producida por la especie bacteriana Neisseria Gonorrhoeae, diplococo gram negativo no móvil, no esporulado, con forma de grano de café. Es oxidasa positivo como todas las otras Neisseria Spp., pero crece en medios selectivos, y utiliza la glucosa, pero no la maltosa, sacarosa ni lactosa para su crecimiento.

Epidemiología

A partir de 1989 esta enfermedad muestra un descenso sostenido de las tasas, de 64.9 x 100000 habitantes en 1989 a 15.3 en 1998, probablemente debido al mayor uso del preservativo a consecuencia del VIH. Las edades con las tasas más elevadas se sitúan entre los 15 y 54 años, y la relación hombre mujer fue de 2,8:1 en 1998, lo cual puede explicarse porque la infección es con mayor frecuencia asintomática en la mujer. Afecta principalmente a población soltera y de bajo nivel educacional. El número de reportados corresponde a la mitad de lo real. Se transmite de hombre a mujer con mayor facilidad que de mujer a hombre. El riesgo de contagio de una mujer por sexo vaginal es de 40 a 60%, y el riesgo de adquirir gonorrea orofaríngea por sexo oral es de 20%.

Patogenia

Este microorganismo se adhiere a la superficie de los epitelios uretral, endocervical, vaginal, rectal, faríngeo e incluso a los espermatozoides humanos y a las células ciliadas de las trompas de falopio. Los tipos infectantes poseen una proteína de superficie llamada pilina que facilita su adherencia. Otro componente que se extiende en la superficie de esta bacteria es la proteína PI (PI), que forma poros por los cuales entran a la célula algunos nutrientes. Cada cepa expresa sólo un tipo de PI mediante reacciones de aglutinación con anticuerpos monoclonales. La proteína PII también participa en la adherencia. Su expresión es fenotípicamente variable; las bacterias pueden cambiar de PII(+) a PII(-) y viceversa. Las cepas infectantes habitualmente son PII+. Pueden expresar simultaneamente varios tipos de cadenas de lipopolisacáridos antigénicamente diferentes (LPS), que median en gran parte su toxicidad. También elabora una proteasa de IGA 1 que desdobla e inactiva la IGA secretora, importante en la defensa de las mucosas. Existen varios mecanismos por los que N. Gonorrhoeae puede burlar al sistema inmune: 1. Expresión de antígenos de superficie antifagocíticos 2. Antígenos de superficie que imitan a los antígenos naturales del huesped 3. Capacidad de crecer en el intracelular y así burlar la inmunidad humoral y celular 4. Ausencia de antígeno de superficie (carbohidrato) inmunogénico, blanco de las IgG 5. Expresión de carbohidratos que bloquean epítopes relevantes para la acción del complemento sérico

Clínica

En hombres los síntomas suelen aparecer 3 a 7 días después de la infección. Se inician con leve molestia uretral, seguida de disuria de grado variable y a veces urgencia miccional. Hay eritema y edema del meato urinario y salida de material purulento por él, sin embargo la infección puede ser asintomática en 5 a 7% de los afectados. Puede complicarse con epididimitis. prostatitis, tromboflebitis, absceso periuretral o fístulas, vesiculitis seminal, estenosis uretral y esterilidad. En mujeres los síntomas suelen aparecer entre 7 y 21 días después de la infección y consisten en disuria, descarga vaginal y a veces fiebre. El 30 a 50% de las infecciones son asintomáticas, y sólo se descubre cuando consulta su pareja por los síntomas. El útero, las trompas de falopio, los ovarios, la uretra y el recto pueden comprometerse y provocar dispareunia, algia pelviana, y un proceso inflamatorio pelviano que puede dejar como secuela infertilidad en el 10 a 20% de los casos. Las personas que mantienen sexo por vía anal pueden desarrollar gonorrea rectal, que causa malestar alrededor del ano y secreción, eritema, ulceración, y eliminación de heces cubiertas de sangre y mucosidad. El sexo oral es un factor de riesgo para gonorrea orofaríngea, la cual puede ser asintomática o provocar disfagia. El contacto de las secreciones infectadas con los ojos puede producir una conjuntivitis gonorreica. De no tratarse se puede llegar a la opacidad y úlcera corneal, con alto riesgo de ceguera. La transmisibilidad al feto en el momento del parto es de un 30 a 50%. La infección gonocócica diseminada resulta de una bacteremia y se da en el 0.5 a 3% de los pacientes con infección gonocócica no tratada. Las cepas involucradas resisten la acción del suero y no desarrollan inflamación genital, probablemente debido a la pobre producción de factores quimiotácticos. Son altamente sensibles a penicilina. Dos tercios de los casos de diseminación se da en mujeres . Son factores de riesgo de diseminación, la menstruación y la deficiencia de factores del complemento de C5 a C9. Se caracteriza por el síndrome artritis- dermatitis, con compromiso de grandes articulaciones (codo, rodilla, cadera, hombro, etc.) y desarrollo de pápulas, pústulas y bulas con gran tendencia a la transformación hemorrágica, ubicadas en las extremidades y principalmente periarticular.

Diagnóstico

El diagnóstico se basa en el cuadro clínico, la noción epidemiológica, y se confirma con el estudio bacteriológico. La muestra debe obtenerse de la uretra, canal cervical, mucosa rectal o faringe. No son válidas las muestras obtenidas de vagina, canal anal, muestras extracervicales u orales ya que en ellas se encuentran otras neisserias como parte de la flora normal. En el caso de uretritis la muestra se obtiene antes de la primera micción matinal o después de 4 horas de la última micción. En el caso de la mujer debe ser antes de toda higiene local y sin la aplicación de tratamientos en las 48 horas previas. El diagnóstico de uretritis se hace con el hallazgo de 4 o más polimorfonucleares (PMN) por campo por 1000X; el de uretritis gonocócica en tanto es altamente sugerente por la presencia al gram de cocobacilos gram negativos en granos de café. En condiciones técnicas adecuadas, este examen tiene en el hombre una sensibilidad y una especificidad superior al 95%. En la mujer estos valores son variables dada la dificultad para la toma de muestra. Cuando el examen directo es negativo y la sospecha es alta, debe realizarse el cultivo en medio de Thayer Martin, medio enriquecido y con antimicrobianos que inhiben el crecimiento de otros microorganismos. En la mayoría de los casos se obtiene un crecimiento precoz y abundante entre las 18 y 24 horas.

Tratamiento

La sensibilidad de las cepas de N. Gonorrhoeae a diferentes antibióticos es materia de permanente revisión, por lo que todo esquema de tratamiento propuesto requiere ser actualizado de acuerdo a la información nacional e internacional disponible.

La pauta del Ministerio de Salud de Chile recomienda las siguientes alternativas:

Alternativas Terapéuticas en Gonorrea Genital y Rectal No Complicada

Medicamento Dosis Vía Frecuencia Ciprofloxacino 500 mg Oral Dosis Única Azitromicina 1 gramo Oral Dosis Única Espectinomicina 2 gramos Intramuscular Dosis Única Ceftriaxona 250 mg Intramuscular Dosis Única

Alternativas Terapéuticas en Gonorrea Genital y Rectal en Embarazadas

Medicamento Dosis Vía Frecuencia Azitromicina 1 gramo Oral Dosis Única Espectinomicina 2 gramos Intramuscular Dosis Única Ceftriaxona 250 mg Intramuscular Dosis Única

Seguimiento

La enfermedad gonocócica debe notificarse a los registros correspondientes. Es obligatorio descartar otras enfemedades de transmisión sexual (VIH, sífilis). Se debe indicar abstinencia sexual hasta una semana después de realizar el tratamiento (hasta el control), y debe examinarse a los contactos. En los hombres los síntomas de uretritis pueden recurrir, constituyendo el cuadro de uretritis postgonocócica. Este cuadro es causado por Chlamydia y otros microorganismos cuya manifestación clínica es más tardía, y que muchas veces no responden al tratamiento con ciprofloxacino o con ceftriaxona.

Sífilis

La sífilis es una enfermedad infecciosa causada por el Treponema Pallidum, microorganismo procariota en forma de espiral perteneciente al orden de las espiroquetas, familia Treponematacea. Es un anaerobio facultativo muy sensible a las condiciones físicas del medio ambiente, por lo que no es posible cultivarlo in vitro en ningún medio bioquímico, pero sí mediante inoculación en testículo de conejo. Puede observarse mediante examen microscópico en campo oscuro, o por técnica de anticuerpos fluorescentes. Las vías de transmisión son: • Exposición sexual: corresponden a cerca del 90% de las infecciones. La contagiosidad va disminuyendo hacia el segundo año de la infección. • Besos: por lesiones sifilíticas primarias o secundarias en los labios o en la cavidad oral. • Transmisión prenatal • Transfusión: raro hoy en día dado búsqueda en el donante. Más frecuente es por compartir jeringas para inyección de drogas intravenosas. • Inoculación directa accidental en laboratorio

Epidemiología

Aproximadamente uno de cada dos contactos de un paciente con sífilis se contagia.

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