Inmovilidad

4.-COMPLICACIONES ASOCIADAS A LA INMOVILIDAD.

Tras una inmovilidad prolongada se producen cambios en los diferentes órganos y sistemas que tienden, además, a perpetuar el síndrome. Los sistemas afectados con mayor relevancia son el sistema cardiovascular y el músculo-esquelético, aunque se afectan la mayoría de los sistemas orgánicos.

Su repercusión en el pronóstico del anciano inmovilizado puede ser más relevante que la propia enfermedad subyacente, pudiendo aparecer incluso tras cortos períodos de encamamiento.

4.1- SISTEMAS AFECTADOS.

Las alteraciones más frecuentes de los principales sistemas en los individuos inmovilizados son

- SISTEMA CARDIOVASCULAR: Hipotensión ortostática. Disminución de la tolerancia al ejercicio. Reducción del volumen circulante y de la reserva funcional. Trombosis venosa profunda y tromboembolismos.•

- SISTEMA RESPIRATORIO: Disminución de la capacidad vital. Aumento producción de moco. Disminución movilidad ciliar. Menor reflejo tusígeno. Atelectasias. Neumonías por aspiración.

- SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO: Debilidad muscular. Atrofia por desuso. Contracturas, rigidez y deformidad articular. Osteoporosis por inmovilización. Tendencia a las fracturas. Retracciones tendinosas. Posturas viciosas.

- SISTEMA NERVIOSO Deprivación sensorial. Mayor deterioro cognitivo. Alteración del equilibrio y la coordinación. Trastornos de la atención y falta de motivación.

- SISTEMA DIGESTIVO: Pérdida de apetito. Trastornos de la deglución y enlentecimiento digestivo. Tendencia al reflujo gastroesofágico. Estreñimiento e impactación fetal.

- SISTEMA GENITOURINARIO: Retención, Incontinencia, Cálculos. Infecciones urinarias..

- ALTERACIONES METABÓLICAS Y HORMONALES: Balances minerales negativos (N, Ca, S, P, Mg, K, Na). Mayor resistencia a la insulina. Elevación de la parathormona. Deficiencias inmunológicas y alteración de su respuesta.

- PIEL: Áreas cutáneas dolorosas y eritematosas. Maceración y atrofia. Úlceras por presión. Constituyen la principal complicación de la inmovilidad.

Las principales complicaciones, agrupadas por dimensiones en el anciano inmovilizado son:

COMPLICACIONES ORGÁNICAS: Atrofia de la musculatura. Contracturas y anquilosis articulares. Úlceras por decúbito. Trombosis venosa profunda. Tromboembolismo pulmonar. Estreñimiento e impactación fetal. Incontinencia esfinteriana. Deprivación sensorial. Las complicaciones cardiorrespiratorias son menos frecuentes que las musculoesqueléticas pero comprometen en mayor medida la vida del paciente.

COMPLICACIONES PSICOLÓGICAS: Trastornos depresivos. Delirium. Síndrome de la incapacidad aprendida (comportamiento regresivo psicomotor). Miedo a caer.•

COMPLICACIONES SOCIALES: Aislamiento social. Incapacitación en el autocuidado. Institucionalización.

5.- VALORACIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE INMÓVIL

5.1-. ANAMNESIS

Es fundamental realizar una historia clínica detallada, debiendo recurrir frecuentemente a familiares y cuidadores para completar datos. Deben incluirse los apartados siguientes:

1. SITUACIÓN BASAL. Se debe determinar el tipo y la frecuencia con que el sujeto realizaba habitualmente el ejercicio físico, incluyendo todas las actividades de la vida diaria, subir escaleras, coger peso o realización de gimnasia, footing, montar en bicicleta, etc.

2. FORMA DE APARICIÓN Y GRADO DE INMOVILIDAD. Debe indagarse desde cuando está inmovilizado y la repercusión sobre las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria y sobre las recreativas. Debemos analizar:

• Las actividades instrumentales de la vida diaria, que son las que determinan si un sujeto puede ser capaz de vivir de forma totalmente independiente en la comunidad. Se pueden valorar por distintas escalas, siendo la más recomendable por su facilidad y validez la Escala de Lawton.

• Las actividades básicas de la vida diaria (o de autocuidado), que se hallan muy relacionadas con la movilidad, ya que precisan de la misma para su realización. Es de elección la Escala de Barthel, por presentar una buena sensibilidad a los cambios que se producen en estos enfermos.

3. HISTORIA FARMACOLÓGICA. Hay que registrar los motivos de prescripción, duración, dosis… Esto es especialmente importante para determinados fármacos que pueden alterar la movilidad, como los antihipertensivos, los psicofármacos (neurolépticos, benzodiacepinas, antidepresivos) y los antihistamínicos. Se ha de realizar una cuidadosa evaluación del potencial de riesgo/beneficio para su mantenimiento o no. Es una buena norma a seguir que el fármaco que no es indispensable debe ser retirado.

4. DETECTAR FACTORES DE RIESGO PARA LA INMOVILIDAD. Es necesario evaluar la presencia de patología crónica, estado mental, visión y audición, estado nutricional, historia previa de caídas, antecedentes de fracturas, enfermedad aguda reciente, cambio de domicilio o antecedentes de ingresos hospitalarios recientes.

5. ANALIZAR LOS FACTORES PSICOSOCIALES. Hay que valorar la edad, estado civil, nivel educativo, nivel socioeconómico, entorno social y familiar, ya que estos factores pueden condicionar o agravar un problema de movilidad. El conocimiento de los recursos sociales (relaciones sociofamiliares, grado de apoyo social formal e informal) se puede conseguir mediante escalas de valoración como el OARS.

6. EVALUAR LAS CONDICIONES AMBIENTALES. Debemos determinar la presencia de barreras arquitectónicas en el acceso a la vivienda, iluminación, características del suelo, obstáculos en los lugares de paso y situación del baño y la cocina como lugares más problemáticos. En este aspecto es fundamental la realización de la visita domiciliaria.

5.2-. EXPLORACIÓN GENERAL

La exploración de los pacientes con inmovilidad debe ser exhaustiva, prestando especial atención a los sistemas cardiorrespiratorio, músculo-esquelético y nervioso

1. CARDIORRESPIRATORIA. Descartar ortostatismo y alteraciones del volumen intravascular. Valorar respuesta hipertensiva al ejercicio, grado de ejercicio que provoca disnea o angina y posible claudicación intermitente.

2. MUSCULOESQUELÉTICA. Rango de movilidad activa y pasiva (especialmente extensión de cadera y rodilla y dorsiflexión de tobillo); fuerza muscular (sobre todo cuádriceps y glúteos -bipedestación- y tríceps, deltoides y pectorales. Valorar en decúbito, contra gravedad y contrarresistencia.

3. NEUROLÓGICA. Explorar tono, reflejos posturales y sensibilidad (superficial, profunda y esterognósica).

4. PIEL. Buscar úlceras por presión incipientes y zonas de fragilidad que requieran protección.

5. EVALUACIÓN PODOLÓGICA. Valorar estado de la piel, vascularización, anejos (uñas), deformidades y zonas dolorosas. Tipo de calzado utilizado (suela, fijación, altura del tacón..).

6. EVALUACIÓN SENSORIAL. Vista y oído, sensibilidad superficial y profunda y conservación del esquema corporal.

7. EVALUACIÓN MENTAL. Incluir aspectos cognitivos y afectivos, pues influyen en la motivación.

• Evaluación cognitiva. Evaluar la memoria inmediata y a corto plazo, el cumplimiento de múltiples órdenes (en tres fases), la atención y concentración. Está especialmente indicado el Mini-examen cognitivo.

• Evaluación afectiva. Detectar presencia de ansiedad o depresión. Para esta última se puede utilizar la Geriatric Depression Scale.

5.3- EXPLORACIÓN DE LOS NIVELES DE MOVILIDAD

Para valorar la movilidad del paciente, este debe llevar su calzado y vestido habituales y usar los dispositivos de ayuda (bastones, andador) que emplee normalmente. A ser posible, se realizará la valoración en el medio en que se desenvuelva de forma habitual. La exploración de la movilidad comprende:

• Cambios posturales y transferencias. Se examinará la movilidad en la cama, capacidad de girar y de incorporarse a la posición de sentado. A continuación se evaluará la realización de las transferencias de la cama a la silla, al baño… Debe reflejarse si el paciente realiza los cambios posturales y las

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