¿Cómo hacer un formato ortopédico?

ECOP

• Reseña:

Nombre: Oreo

Raza - Terranova

Edad - 1 año

Sexo - Macho

Peso - 47 Kg

• Motivo de la consulta:

Paciente acude por dificultad al caminar acompañado de un dolor inespecífico en los cuatro miembros locomotores.

• Historia clínica:

Propietaria refiere que paciente ha presentado dificultad para caminar desde que nació, a diferencia de los padres ya que estos nunca presentaron problemas.  Paciente vive en una granja desde su nacimiento hasta la actualidad, desconociendo si convivió con otras especies o no. Esto último se debe a que el paciente fue adoptado por otra persona, pero al ver los malos cuidados que tenía los propietarios actuales decidieron traerlos de vuelta. En la actualidad sólo convive con perros de los propietarios actuales (No se mencionó cuántos), teniendo una dieta poco equilibrada; siendo esta croquetas de marca “Perron” acompañadas de patas de pollo y aguacates completos.

Paciente tiene medicina preventiva actualizada y no había presentado otra enfermedad con anterioridad, únicamente la dificultad antes mencionada, la cual se trató con anterioridad con un principio activo desconocido.

Propietaria mencionó que le dió tratamiento visto en internet, el cual consta de: Condroprotectores, aguacates completos, colágeno y omegas 3, los cuales suministra diariamente desde hace algunos meses aproximadamente.

Anamnesis: Paciente presenta presenta dificultad para levantar, flexionar y extender miembros locomotores (MT y MP) acompañado de una dificultad para caminar y un dolor inespecífico en miembros antes mencionados desde su nacimiento. Propietaria refiere que lo nota con dificultades para andar, levantarse o simplemente mantenerse de pie.

• Examen físico:

Constantes fisiológicas

• Examen ortopédico:

Examen ortopédico en estática (EOE): Paciente presentó palmigradismo bilateral más evidente en MTD, acompañado de un desplazamiento palmar en ambos miembros.

Paciente presentaba una rigidez en los 4 miembros locomotores que le impedían mantenerse de pie, junto con una mala postura anatómica y una atrofia muscular evidente del MTI.

Examen ortopédico en dinámica (EOD): Paciente presentó una claudicación en MTD. Junto a esto presentó una debilidad generalizada al incorporarse y dolor muscular generalizada de MT.

Examen ortopédico en manipulación (EMO): Paciente presentó una crepitación notoria en las articulaciones: FTP bilateral, codo de MTD, carpo de MTD, hombro de MTD; presentó dolor al flexionar y extender articulación de: FTP de MPI y CF de MPI. Presentó dolor y crepitación muscular en: M. infraespinoso de MTI, M. tríceps de MTD, M. romboides de MTD, M. supra espinoso de MTD, M. infraespinoso de MTD, M. trapecio cervical y torácico bilateral, Ms. extensores de antebrazo y mano de MTD, Ms. Flexores de antebrazo y mano de MTD. Por último, el paciente presentó una disminución en la flexión de las articulaciones: Carporadial de MTD, de codo de MTD, del hombro de MTD.

• Lista de problemas:

1. Crepitación en articulación FTP Izq.
2. Crepitación en articulación FTP Der.
3. Crepitación en articulación de codo MTD.
4. Crepitación en articulación en carpo MTD.
5. Crepitación en articulación en hombro MTD.
6. Dolor a la flexión de articulación de FTP de MPI.
7. Dolor a la flexión de articulación de CF de MPI.
8. Dolor a la extensión de articulación de FTP de MPI.
9. Dolor a la extensión de articulación de CF de MPI.
10. Dolor muscular en M. infraespinoso MTI.
11. Dolor muscular en M. tríceps de MTD.
12. Dolor muscular en M. romboides de MTD.
13. Dolor muscular en M. supraespinoso de MTD.
14. Dolor muscular en M. infraespinoso de MTD.
15. Dolor muscular en M. Tapecio (porción cervical y torácico) MTD.
16. Dolor muscular en M. Tapecio (porción cervical y torácico) MTI.
17. Dolor muscular en Ms. extensores de antebrazo MTD.
18. Dolor muscular en Ms. extensores de mano MTD.
19. Dolor muscular en Ms. flexores de antebrazo MTD.
20. Dolor muscular en Ms. flexores de mano MTD.
21. Crepitación muscular en M. infraespinoso MTI.
22. Crepitación muscular en M. tríceps de MTD.
23. Crepitación muscular en M. romboides de MTD.
24. Crepitación muscular en M. supraespinoso de MTD.
25. Crepitación muscular en M. infraespinoso de MTD.
26. Crepitación muscular en M. Tapecio (porción cervical y torácico) MTD.
27. Crepitación muscular en M. Tapecio (porción cervical y torácico) MTI.
28. Crepitación muscular en Ms. extensores de antebrazo MTD.
29. Crepitación muscular en Ms. extensores de mano MTD.
30. Crepitación muscular en Ms. flexores de antebrazo MTD.
31. Crepitación muscular en Ms. flexores de mano MTD.
32. Disminución en articulación carporadial MTD.
33. Disminución en articulación codo MTD.
34. Disminución en articulación hombro MTD.

• Lista maestra:

I -  Incoordinación. ( 1, 2, 3, 4, 5, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31)

II - Ataxia. ( 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 209

III - Claudicación. (6, 7, 8, 9, 32, 33, 349

• Problema maestro:

1 - Brucelosis

2- Leptospirosis

3 - Fractura no expuesta

• Dx diferenciales:

Glosario:

RD: Reflejo deglutorio.

RT: Reflejo tusígeno.

LN: Linfonodos.

CP: Campos pulmonares.

TLLC: Tiempo de llenado capilar.

CC: Condición corporal.

PA: Palpación abdominal.

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