Formato de Expediente clínico

El Expediente Clínico tiene los siguientes apartados en el orden que se relaciona, sin hoja de presentación

Expediente Clínico (al centro)

1.- Ficha de identificación

 Nombre

 Edad

 Sexo

 Edo. Civil

 Escolaridad

 Religión

 Nacionalidad  

 Ocupación

 Origen étnico (en su caso)

2.- Motivo de Consulta

El motivo por el que recibe atención psiquiátrica (problemática actual, síntomas, etc.) por lo que requiere un internamiento principalmente.

3.- Examen del estado mental

Descripción del sujeto de manera detallada en relación a la ubicación temporoespacial

(Tiempo, lugar y persona). Como se presenta, vestimenta, comportamiento, si coincide la edad aparente con la cronológica, etc.

4.- Familiograma 

Con las relaciones y la simbología que se necesite. Pueden incluirse familiares de manera ascendente (abuelos) o descendente (hijos).

6.- Antecedentes del problema:

Breve descripción del problema actual, situación de internamiento, evolución, ubicación, etc.

7.- Antecedentes del desarrollo

Desde la infancia hasta la actualidad (si hay información)

8.- Historia (Describir lo más ampliamente posible, detallando la vida del sujeto)

 -Familiar

 -Escolar

 -Sexual

 -Laboral

 -Social

 -Salud

9.- Impresión DX (DSM-IV o V) Se describe de acuerdo a la estructura clínica (ejemplo: psicosis), la enfermedad (ejemplo: esquizofrenia) y los tipos de síntomas que más prevalecen (ejemplo: alucinaciones, delirios, paranoia, etc.)

Ejemplo: Dx: Esquizofrenia con un trastorno delirante de tipo paranoide

10.- Pronóstico que puede ser (favorable, desfavorable, reservado) explicar porqué, de acuerdo a la evolución del sujeto, al tratamiento médico, al apoyo familiar y a la incorporación a una vida laboral, ocupacional, artística, etc.

11.- Sugerencias, debe ser de acuerdo a la evolución (continuar con el tratamiento médico psiquiátrico, psicoterapia individual y familiar, terapia ocupacional, incorporación a una actividad laboral, etc.)

Elaboró: (Nombres completos)

___________________

...