EXPEDIENTE CLINICO

GUIA PARA LA ELABORACION DEL EXPEDIENTE CLINICO EJEMPLO

A CONTINUACION SE PRESENTA UNA BREVE DESCRIPCION DE LOS APARTADOS QUE INCLUYE EL CONTENIDO DE EXPEDIENTE CLINICO, CON LA FINALIDAD DE AYUDAR EN LA CAPTURA DE LOS MISMOS.

DOCUMENTOS DE LA ADMISION:

HOJA FRONTAL: DEBE ESTAR PRESENTE SIN EXCEPCION EN EL VACIADO. (EN CASO DE NO PRESENTARLA FAVOR DE IMPRIMIRLA Y AGREGARLA)

CARTA DE DERECHOS DE LOS PACIENTES: DEBE ESTAR PRESENTE, FIRMADA Y COLOCADA CON LA PARTE FIRMADA HACIA ARRIBA.

EL FORMATO DE CONCILIACION DE MEDICAMENTOS: DEBE CONTENER LOS DATOS QUE SE LLENAN POR EL PERSONAL DE ADMISION COMPLETOS Y CON LETRA LEGIBLE, EN ALGUNOS CASOS SE ENCONTRARA UNA HOJA DE INTERACCION DE MEDICAMENTOS AGREGARLA EN ESTE APARTADO Y SUMAR LAS HOJAS.

HISTORIA CLINICA: DE PRESENTARLA MARCAR 1 DE LO CONTRARIO 0 (SI SE ENCUENTRA LA HOJA EN BLANCO PERO CON UNA LEYENDA QUE DIGA REINGRESO SE CONSIDERA VALIDA)

EVALUACION INCIAL DEL PACIENTE: DEBE SER LLENADA POR EL PACIENTE Y SIEMPRE ESTAR PRESENTE DEBE SER COLOCADA CON LA PARTE LLENA HACIA ARRIBA.

NOTA DE URGENCIAS: CUANDO EL PACIENTE FUE INGRESADO POR URGENCIAS Y PRESENTA LA HOJA PONER 1 DE LO CONTRARIO 0 (AGREGAR Y CONTAR COMO 2 LA HOJA DEL TRIAGE)

NOTA DE INGRESO: TODO PACIENTE SIN EXCEPCION DEBE CONTAR CON HOJA DE INGRESO DE LO CONTRARIO MARCAR 0

NOTA DE EVOLUCION: LOS PACIENTES CON MAS DE 24 HORAS HOSPITALIZADOS DEBEN CONTAR CON NOTA DE EVOLUCION. SI ESTUVO MENOS DE 24 HRS FAVOR DE PONER N/A

NOTA DE ATENCION DE RN: LAS NOTAS DE LOS RECIEN NACIDOS DEBEN AGREGARSE EN ESTE APARTADO. (INGRESO, EVOLUCION, INDICACIONES, EGRESO) A MENOS QUE EL RECIEN NACIDO TENGA SU PROPIO EXPEDIENTE. SI NO HAY NOTAS DE RECIEN NACIDO PONER N/A.

PARTOGRAMA: SI PRESENTA HOJA 1 DE LO CONTRARIO N/A

SOLICITUD/RECEPCION DE INTERCONSULTA: SI PRESENTA 1 DE LO CONTRARIO 0

INDICACIONES

HOJA DE INDICACIONES: SI PRESENTA 1 DE LO CONTRARIO 0

NOTAS QUIRURGICAS: EN CASO DE QUE EL PACIENTE HAYA INGRESADO A QUIROFANO DEBEN DE ESTAR TODAS LAS HOJAS DE ESTE APARTADO, DE LO CONTRARIO PONER N/A

EN EL CASO DE ENDOSCOPIAS, ASPIRADOS, ENTRE OTROS PROCEDIMIENTOS INVASIVOS QUE SE NO SE REALICEN EN QUIROFANO MARCAR N/A A LAS HOJAS FALTANTES Y 1 A LAS QUE SI ESTEN PRESENTES.

HOJAS DE EGRESO

NOTA DE EGRESO: TODOS LOS EXPEDIENTES DEBEN CONTAR CON ESTA NOTA DE NO PRESENTAR PONER 0

NOTA DE REFERENCIA/TRASLADO: DE PRESENTAR PONER 1 DE LO CONTRARIO N/A

ALTA VOLUNTARIA: DE PRESENTAR PONER 1 DE LO CONTRARIO N/A

SALIDA TEMPORAL: DE PRESENTAR PONER 1 DE LO CONTRARIO N/A

NOTAS DE ENFERMERIA: CONTABILIZAR TODAS LAS HOJAS DE ENFERMERIA DE PRESENTAR PONER CANTIDAD, DE NO PRESENTAR 0

SERVICIOS AUXILIARES DIAGNOSTICOS

• EN ESTE APARTADO DEBEN SER SEPARADOS LOS SERVICIOS SEGÚN SU TIPO DE PRESENTAR

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