EXPEDIENTE CLINICO

EXPEDIENTE CLINICO

El expediente clínico es un conjunto de documentos escritos, gráficos e imagenológicos o de cualquier otra índole, en los cuales el personal de salud deberá hacer los registros, anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervención, con arreglo a las disposiciones sanitarias.

Un expediente debe ser completo y ordenado para que el personal de salud pueda determinar claramente el paso a seguir o rectificar oportunamente.

Usos del expediente clínico

 Proporciona evidencia documentada sobre el curso de la salud, enfermedad y tratamiento del paciente.

 Sirve como base para la revisión, estudio y evolución de la calidad de atención prestada.

 Ofrece información para la investigación y la docencia.

 Protege los intereses legales del paciente, del establecimiento de salud, del cuerpo medico y otro personal.

Todos los prestadores de servicios médicos, tienen la obligatoriedad de integrar para cada paciente un expediente clínico. El cual deberá conservar por un periodo mínimo de 5 años, contados de la fecha del último acto médico.

En el medico debe registrar su plan de manejo, las modificaciones al tratamiento que pudiese llevarse a cabo de conformidad con la evolución de la enfermedad, la justificación para realizar una intervención quirúrgica, los riesgos y las medidas que debe adoptar ante situaciones inesperadas.

Un expediente clínico debe ser:

 individual

 confidencial.

Documentación del expediente clínico

El expediente clínico deberá contar con una hoja frontal en el que se identifiquen los datos generales del paciente

 Nombre

 Edad

 Los datos del establecimiento o institución a la que permanece

 Numero de expediente.

También debe contar con los siguientes formatos:

Historia clínica

Notas médicas

• Nota de urgencias

• Nota de evolución

• Nota de referencia/traslado

• Nota de interconsulta

• Nota pre-operatoria

• Nota de pre-anestésica

• Nota post-operatoria

• Nota-post-anestésica

Nota de egreso

Hojas de enfermería

Servicios auxiliares de diagnostico y tratamiento

Registro de la transfusión de unidades de sangre o de sus componentes.

Trabajo social.

Carta de consentimiento bajo información

Hoja de egreso voluntario.

Hoja de notificación al ministerio publico.

De acuerdo a la normatividad, el expediente se integrará atendiendo los servicios prestados de:

 Consulta Externa: General y Especializada.

 Notas Médicas en Urgencias.

 Notas Médicas en Hospitalización.

Sustento legal del expediente clínico

 NOM-168-SSA1-1998.

 Ley orgánica de administración pública y federal.

 Ley federal sobre metodología y normalización.

 Reglamento de la ley general de salud en materia de prestación de servicios de atención medica.

 Reglamento interno de la institución de salud.

Norma oficial mexica

 Sistematiza el manejo del expediente clínico en sus rubros medico, jurídico, de enseñanza, investigación, evaluación, administrativo y estadístico.

 El objetivo de esta norma oficial mexicana establece los criterios científicos, tecnológicos y administrativos, obligatorios en la elaboración, integración, uso y archivo del expediente clínico.

Se requiere.

 Homogenizar la información en la institución.

 Evaluación continúa con corrección de

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