Expediente Clinico

Expediente Clínico

¿Qué es?

Es el conjunto único de información y datos personales de un paciente, que se integra dentro de todo tipo de establecimiento para la atención médica, ya sea público, social o privado, el cual, consta de documentos escritos, gráficos, imagen lógicos, electrónicos, y de cualquier otra índole, en los cuales, el personal de salud deberá hacer los registros, anotaciones, en su caso, constancias y certificaciones correspondientes a su intervención en la atención médica del paciente.

Los prestadores de servicios de atención médica de los establecimientos de carácter público, social y privado, estarán obligados a integrar y conservar el Expediente Clínico.

Conforme a lo estipulado en la legislación, el expediente clínico es propiedad del hospital y/o del prestador de servicios de la salud y únicamente puede ser proporcionado a las autoridades judiciales, a los de procuración de justicia y a las autoridades sanitarias. Por lo tanto, deben conservarse por un período mínimo de 5 años, contando a partir de la fecha de la última cita médica. Atendiendo a los principios científicos y éticos que orientan la prestación de servicios de salud, el hospital es responsable de:

• Resguardar la información.

• Pérdida parcial o total, así como de su deterioro.

• Asegurar la veracidad y la confidencialidad de la información.

Medidas de Seguridad

Las notas médicas y de enfermería deberán contener:

• Nombre completo del paciente, edad, sexo y, en su caso, número de cama o expediente.

• Todas las notas en el expediente clínico deberán contener fecha, hora, nombre completo, así como la firma de quien la elabora.

• Las notas en el expediente deberán expresarse en el lenguaje técnico médico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen estado.

• El registro de la transfusión de unidades de sangre o de sus componentes, se hará de conformidad con lo señalado en la Norma Oficial Mexicana. Para disposición de sangre humana y sus componentes con fines terapéuticos.

Registros que integran el Expediente Clínico

1. Nota de Ingreso:

Deberá elabórala el medico que se ingresa al paciente y contener como mínimo los datos siguientes: SV, resumen de interrogativo, exploración física, y en su caso, estado mental y/o emocional, resultados de laboratorio y gabinete, pronóstico y tratamiento indicado.

2. Historia Clínica:

Documento que se contempla en los servicios de consulta externa y hospital, tiene como finalidad principal, el establecer un conocimiento amplio del paciente, de sus factores de riesgo, de la evolución, establecer diagnósticos, que permitan un pronóstico y un plan terapéutico

3. Notas Medicas

• Nota de urgencias

• Nota de evaluación:

Esta nota será tarea del médico cada vez que proporciona atención al paciente, de acuerdo con el estado clínico del mismo, en este se deberá dejar la constancia escrita de la evolución y actualización y establecer en su caso un nuevo diagnóstico, hacer los ajustes, modificaciones o adecuaciones al tratamiento, se deberá señalar el tipo de MX genéricos, sus dosis, vía y administración, y observar los lineamientos para la atención de los diabéticos, hipertensos o embarazadas.

• Nota de referencia/traslado:

Deberá contener:

El establecimiento de envió y establecimiento receptor

Resumen clínico y motivo de envió

La impresión diagnostica

La terapéutica empleada

Fecha, hora, nombre y firma del médico.

• Nota de interconsulta:

Nota elaborada por el medico cuando se requiera, deberá contener: fecha y hora de la interconsulta,

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