Planilla Transporte Mercancías Peligrosas

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EMPRESAS PÚBLICAS DE MEDELLÍN E.S.P.

Planilla Transporte Mercancías Peligrosas

Placa:

Tipo de vehículo:

Camión ___

Camioneta___

Otro, ¿cuál?:_________

Fecha Último mantenimiento

mecánico y eléctrico:

Correctivo__________________

Preventivo__________________

Nombre del conductor:

Porta consigo el conductor (señale con X ):

Carné de afiliación a EPS y ARL ____

Licencia de conducción___

Certificado del curso para transporte de mercancías peligrosas___

Nombre de ayudante:

Porta consigo (señale con X ):

Carné afiliación a EPS y ARL ____

Certificado del curso para transporte de mercancías peligrosas___

Nombre de las mercancías a transportar

Presentación

(bolsas, sacos, cajas, barriles, equipos,

transformadores,

cilindros, otros)

N°

unidades

Posee

etiqueta

Sí/No

Peso

total

Kg

Hoja de

seguridad

(Tarjeta de emergencia)

Sí/No

# GRE

Total

Capacidad de carga según la matrícula Kg:_______

Peso de la carga a despachar Kg:________

(Debe ser menor o igual a la casilla anterior)

Municipio de origen: ____________________________ Hora de salida: __________

Municipio de destino: ___________________________ Hora de llegada: __________

Descripción de la ruta seleccionada: _______________________________________________________________________________

¿La mercancía está apilada y amarrada correctamente? Sí__ No__

¿La mercancía peligrosa se encuentra separada según compatibilidad? Sí__ No__

Puntos de control o reporte definidos en caso de requerirse:

Remitente. Nombre:______________________________________________

Dependencia/Empresa: 

Tel. fijo ______________

Tel. Celular

Destinatario. Nombre:_____________________________________________

Dependencia/Empresa:

Tel. fijo ______________

Tel. Celular

Rótulos Requeridos (Clases):___________

¿Los rótulos están visibles en los costados y en la parte trasera de la unidad de transporte?: Sí___ No___

Placa UN de mercancía de mayor peligrosidad: _______

¿Está visible en las cuatro caras de la unidad de transporte y parte delantera de la cabina? Sí___ No___

¿Sistema de cargue y descargue para cilindros?

Sí___ No___

¿Dispositivo sonoro o pito de reversa?

Sí___ No___

Elementos disponibles para atención de emergencias (señale con X o complemente, según el caso)

Ropa protectora ___ Gafas ___ Guantes___ Botas ___ Delantal___ Botiquín de primeros auxilios (ver nota)___ Linterna___ Herramientas (ver nota)___Equipo para recolección y limpieza: Cordones o barreras absorbentes___ Pala plástica anti chispa ___Bolsas gruesas___ Material absorbente ___ escobilla ___ material para reparación de fugas ___Dos extintores reglamentarios cargados y vigentes Sí___ No___ Características: _______________________

Equipos y dotaciones especiales, ¿cuáles?:

Elementos para señalización en la vía pública: (Mínimo 4 conos de 90 cm, 15 m de cinta)Conos ____Cinta____ Linternas Intermitentes____

La empresa cuenta con póliza de responsabilidad civil extracontractual Sí ____ No____

Teléfonos de asistencia y autoridades locales

Organismos de socorro nivel local::

Defensa Civil:                         Bomberos:                               Cruz Roja:

La empresa: (las 24 horas)

A nivel departamental: Policía de Carreteras         INVÍAS (estado vías):

Teléfonos de asistencia y autoridades locales de otros municipios por donde circule:

Municipio:________________Nombre:______________________________Teléfono__________

Municipio:________________ Nombre:____________________________ Teléfono____________

Municipio:________________ Nombre:______________________________ Teléfono__________

Sistema Comunicación Radio ___Celular N° _____¿Tiene el celular minutos disponibles? Sí ____ No___ ¿La batería del radio o celular está cargada? Sí __ No__

Nombre de quien diligencia la planilla: ______________________   Fecha (d/m/a): _______

Firma de quien diligencia la planilla______________________________

Recuerde que:

• Para el transporte de cilindros se debe poseer dispositivo de cargue y descargue de los mismos.
• No se deben transportar simultáneamente mercancías peligrosas, con animales, medicamentos o alimentos, o embalajes destinados para alguna de estas labores. El vehículo debe tener la cabina separada de la carga.

• El botiquín y herramientas serán acorde al código nacional de transito