Salud

 DECLARACIÓN DE  SALUD

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Nombre

Identificación

Fecha de Nacimiento

Ocupación

Edad

ANTECEDENTES

Marque SI o NO si ha sufrido o sufre de alguna de las siguientes enfermedades

Glaucoma

Queratocono

Miopía

Hipertensión

Síndrome De Down

Hipertiroidismo

Diabetes

Venas varices

Rinitis Alérgica

Cáncer

Hernias

Enfermedades del seno

VIH - SIDA

Epilepsia

Ovario Poliquìstico

Hemofilia

Obesidad

Cálculos Renales

Gastritis- Ulcera

Trombosis

Enfermedades del corazón

Colon Irritable

Pterigios

Infartos

Estreñimiento

EPOC(Enfisema o Bronquitis Crónica)

Otras enfermedades del tiroides

Asma

Síndrome antifosfolìpidos

Trastornos Mentales o Psiquiátricos

Lupus

Hipotiroidismo

Hemorroides

Caida de vejiga

Utero caìdo

Recto Caido

Ha sufrido o sufre actualmente de alguna otra enfermedad?__________ Cual?__________________________

Ha tomado o toma actualmente algún medicamento?________ Cual?__________________________________

Ha recibido o recibe tratamiento psicológico?__________ Cual?______________________________________

Ha sido operado alguna vez?_______ Motivo?____________________________________________________

Se ha sometido a algún tipo de cirugía plástica o estética?________  Cual?_____________________________

Tiene algún tipo de cirugía pendiente?_______ Què cirugía?________________________________________

En algùn momento ha estado hospitalizado?________ Motivo?_______________________________________

Se encuentra hospitalizado actualmente?_______ Motivo?____________________________________________

Ha sufrido alguna Fractura o Esguince?________ Donde?___________________________________________

Le han Practicado algún examen especializado recientemente tipo resonancia magnética, biopsias, holter

prueba de esfuerzo, ecocardiograma?________Cuàl?_____________________Su resultado fue?___________

Fuma cigarrillo o tabaco?__________  Desde què edad?_________  Cuantos/día?_________________

Ha consumido o consume sustancias psicoactivas?_________________

ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS

Ha presentado o presenta algún tipo de enfermedad de origen ginecológico?____________

Cual?_______________________________________________

Ha padecido usted de endometriosis?____________________

Esta embarazada actualmente?___________ Fecha de ultima menstruación?________________________

Cuàntos partos ha tenido?________ Cesáreas?__________ Normales?_________ Perdidas o Abortos?_______

Método de planifaciòn?____________________

ANTECEDENTES FAMILIARES 

Algún familiar (padres, hermanos, tíos) ha presentado alguna enfermedad como: diabetes, cáncer, infartos,

hipertensión arterial, otras cual?___________________________________

REVISIÓN POR SISTEMAS

Marque SI o NO si ha presentado o presenta alguno(s) de los siguientes sintomas

Cambios en lunares

Dolores Articulares

Perdida de Fuerza Muscular

Fatiga

Ansiedad

Deformación Articular

Depresión

Palpitaciones

Perdida del conocimiento

Tos

Temblor

Dificultad para Respirar

Convulsiones

Dolor abdominal

Dolor Toráxico

Diarrea

Orina frecuente

Dolor en la Boca del Estomago

Sangrado Rectal

Dificultad para orinar

Dolor o ardor al orinar

Sangrado en orina

Trastorno Menstrual

Cambios en el chorro urinario

Incontinencia Urinaria

Sangrado Nasal

Hematomas

Hemorragias

Aumento de peso

Disminución Agudeza auditiva

Perdida de peso

Presenta en este momento algún malestar, dolor, quebranto o cualquier síntoma?_________________

Describa:____________________________________________________________________________

EXAMEN FÍSICO

Peso

______

Talla

________

Marque con una X si usted presenta cicatrices en :

Cara_______   Cuello________  Tórax________  Espalda________  Abdomen_______  Pelvis_______

Extremidades superiores_______ Inferiores_______Otro_____  Describa__________________________

Marque con una X si usted presenta Acne en :

Cara_______   Cuello________  Tórax________  Espalda________  Abdomen_______  Pelvis_______

Extremidades superiores_______ Inferiores_______Otro_____  Describa__________________________

Marque con una X si usted presenta Lunares o Verrugas en :

Cara_______   Cuello________  Tórax________  Espalda________  Abdomen_______  Pelvis_______

Extremidades superiores_______ Inferiores_______Otro_____  Describa__________________________

Marque con una X si usted presenta Deformidades en :

Cara_______   Cuello________  Tórax________  Espalda________  Abdomen_______  Pelvis_______

Extremidades superiores_______ Inferiores_______Otro_____  Describa__________________________

Marque con una X si usted presenta en sus senos:

Masas_________ Quistes_________ Secreción_________  Implantes_______ Otros________

Describa____________________________________________________________________

Marque con una X si usted presenta en su región testicular:

Varicocele________  Quistes testiculares__________  Alteraciones del escroto___________

Las declaraciones en este documento son diligenciadas en forma autónoma, exacta, completa, verídica y en

la forma en que aparece escrita. En consecuencia la falsedad, omisión, error o la reticencia en ellas tendrán

los efectos señalados en la claùsula de terminaciòn de la relaciòn contractual

FIRMA

NOMBRE

Ciudad y Fecha_________________________