ANAMNESIS

Anamnesis

1. Datos Generales

Nombres y Apellidos : R.E.R.G.

Sexo : Masculino

Fecha de Nacimiento : 01/07/84

Edad : 29 años

Lugar de Nacimiento : Chiclayo

Lugar de Residencia : Chiclayo

Lugar y # de hermanos : 1/2

Ocupación : Estudiante (Administración de empresas)

Estado Civil : Soltero

Religión : Católico

Evaluador :

2. Motivo de consulta

El paciente refiere:

“Tengo fobia social. Cada vez que salgo a exponer me da mucho miedo, comienzo a sudar y pienso que los demás van a reírse de mí. No soporto los ambientes con demasiadas personas, ni demasiada luz o ruido.”

3. Informante

La información fue proporcionada por el mismo paciente.

4. Observaciones Generales:

Observación Física:

El paciente, de 29 años de edad, posee tez clara, cabello castaño oscuro, tono de voz grave acorde a su edad y poca fluidez verbal. Además su rostro es ovalado, nariz aguileña y cejas pobladas.

Al llegar vestía ropa ligera y colores acordes a la estación.

Observación de conducta:

Se mueve constantemente en su sitio (brazos, piernas), habla rápido y mira al piso la mayor parte del tiempo, en ocasiones se traba al hablar.

Se muestra colaborador y deseoso de superar sus dificultades.

5. Examen mental

El paciente se mostró lúcido, es decir, es consciente de lo que piensa y siente. Puede responder a estímulos y mantener su comportamiento dirigido hacia un objetivo determinado. Se orienta en tiempo, espacio y persona. Posee poca fluidez verbal y utiliza un tono de voz moderado y coherente. Existía congruencia entre lo que verbalizaba y manifestaba. No presenta alteraciones sensoperceptivas. Se evidencian dificultades para controlar sus impulsos bajo presión o en situaciones difíciles.

6. Problema actual

El paciente, durante la primera entrevista, refirió que sentía mucho temor de salir al frente en una exposición o de hablar frente a un grupo de personas conocidas y desconocidas. Tampoco le gusta estar en ambientes muy cerrados como un ascensor lleno de gente o alguna habitación pequeña porque siente calor y comienza a sudar, desatando su incomodidad.

Las habitaciones muy iluminadas también le provocan ansiedad. Le desespera tener que hacer cola para que lo atiendan y tener que pasar por frente a muchas personas ya que piensa que lo observan, lo critican y que pueden burlarse de él. En ocasiones ha tenido que abandonar el transporte público (combis o colectivos), debido a que el malestar era muy grande y a él le costaba mucho mantenerse en dicho ambiente.

Por otro lado, refiere que no le gustan las fotos donde sale él porque siempre sale serio. Esto debido a que no le gusta sonreír cuando no se siente feliz.

Con la llegada de sus tíos a la casa, hace tres años, para quedarse por una temporada larga, la situación empeoró encerrándose en su cuarto para evitar verlos en casa.

Tiene una sobrinita con la que le gusta jugar, pero no le gusta llamar la atención de las personas cuando está con la bebé en la calle.

Le cuesta mucho trabajo ser afectuoso en casa y hablar de sus sentimientos.

7. Antecedentes

En lo que corresponde a la dinámica familiar, refiere que vive con ambos padres y desde hace un año con unos tíos que llegaron de visita a casa y se quedaron a vivir allí ocupando la habitación de él y ocasionando que le asignaran la habitación de su abuelo fallecido, esto le incomoda y lo hace sentir enojado. Además, tiene un hermano menor que no vive en casa pero que pasa mucho tiempo en ella durante el día. Las relaciones con su familia no son muy buenas, no existe comunicación entre ellos y a él no le gusta hablar acerca de las

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