ANAMNESIS

A N A M N E S I S

Fecha:

ANTECEDENTES PERSONALES

Nombre Completo :

Fecha de Naciemiento :

Sexo :

Domicilio Actual :

Fono de contacto :

ANTECEDENTES DEL INFORMANTE

Nombre Completo :

Edad

Parentesco :

Ocupación :

MOTIVO DE CONSULTA

ANTECEDENTES REFERENTE AL DESARROLLO Y SALUD

Tipo de Parto:

Normal Inducido

Cesárea Otro

Espontáneo

Especifique:

Tiempo de gestación:

Prematuro

De término

Posmaturo

Observaciones:

Complicaciones al nacer:

Ninguna Talla

Cordón alrededor del cuello Uso de Oxígeno

Problemas Respiratorios Incubadora

Bajo Peso Enfermedad

Desnutrición Otra

Especifique:

Tuvo asistencia durante el parto

Si

No

Observaciones:

DESARROLLO

Lactancia Materna

Si

No

Indique tiempo de duración:

Indique tiempo en que el niño:

Afirma la cabeza Come solo

Se sienta sin ayuda Aprende a vestirse

Gatea Controla esfínter

Se levanta y mantiene en pié Deja el chupete

Primera sonrisa Corre

Primer sonido Habla fluído

Primeras palabras Camina solo

Patologías

Varicela Intervenciones Quirurgicas

Rubeóla Peste

Papera Amigdalitis

Asma Anemia

Convulsiones Conjuntivitis

Alergias Coqueluche

Bronquitis Dermatitis

Neumonía Diabetes

Cólicos Enuresis

Estrabismo Hepatitis

Obesidad Parásitos Intestinales

Epilepsia Gripe

Diarreas Herpes

Espina Bífida Infección Urinaria

Estreñimiento Otitis

Faringitis Sinusitis

Fimosis

Patologías Hereditarias

Hemofilia

Sindrome de Down

Albinismo

Diabetes Mellitus

Daltonismo

Presenta Problemas de:

Audición Sí No

Visión Sí No

Habla Sí No

Especifique cuales:

Características del niño

Se comunica con señas Sí No

Emite frases Sí No

Pronuncia claramente Sí No

...