Anamnesis

ANAMNESIS

1. Datos Generales.

Nombre:_________________________________________________

Fecha de Nacimiento:______________________________________

Edad Cronológica:_________________________________________

Curso o nivel:_____________________________________________

Establecimiento:___________________________________________

Fecha:__________________ Entrevistador:_____________________

2. Datos del Informante.

Nombre:_________________________________________________

Parentesco con el menor:___________________________________

Domicilio:________________________________________________

Ocupación:_______________________________________________

Escolaridad de los padres:___________________________________

3. Historia Familiar (con quién vive el niño, consignar todos los integrantes).

Nombre Parentesco Edad Escolaridad Ocupación

Estado Civil de los Padres:__________________________________

4. Descripción del Niño (personal y social)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Cómo es la relación familiar del niño con:

Padre:___________________________________________________

Madre:___________________________________________________

Hermanos:_______________________________________________

Otros:___________________________________________________

5. Antecedentes Mórbidos Familiares.

Existencia de enfermedades neuropsiquiátricas, epilepsia, deficiencia mental, neurosis, alcoholismo, drogas, sensoriales, problemas de comprensión de lenguaje, problemas de articulación, pobreza de vocabulario, problemas auditivos, problemas de expresión, otros.

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

6. Antecedentes Personales.

Historia: Prenatal- Perinatal- Neonatal

Se realizaron controles periódicos de salud:_____________________

Síntomas de Pérdida (placenta previa, caídas, TBC, RH, etc.):_______

________________________________________________________________________________________________________________

Ingestión de medicamentos o fármacos:________________________

Estado emocional de la madre:_______________________________

nº de embarazo:___ nº de parto:___ Embarazo planificado:___

Término:__ Inducido:__ Post maduro:__

Normal:__ Prolongado:__ Fórceps:__ Cesaria:__

Sufrimiento fetal:______________ Hospitalización:________________

Asfixia:_____________________ Operaciones:__________________

Aspiración de líquidos:_________ Infecciones:___________________

Ictericia:____________________

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