Cuestionario Psicologia
2705850320 de Agosto de 2014
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Todo lo escrito por usted es altamente confidencial.
COLOCAR FECHA DE HOY: Día…..Mes………Año……
01.- Nombres y apellidos completos.
…
Escriba en la parte de abajo el “correo” que está usando en este momento.
….
02.- Lugar de nacimiento.
País…… Ciudad…
Fecha de nacimiento.
Día…..Mes……. Año……
Edad…….
Lugar desde dónde me escribe.
País…. Ciudad….
03.- Sexo u opción sexual.
Masculino, femenino, homosexual, lesbiana, bisexual. Su opción sexual es conocida por todos o es oculta.
…
04.- Peso Kilogramos………........ Libras………
Estatura. Centímetros……… Pulgadas……
Color de piel…….
05.- Estado civil.
Por favor especifique claramente. Borre las que no son.
Soltero(a), casado(a), divorciado(a), viudo(a),
…
06.- ¿Qué religión profesa y practica?
….
07.- ¿Se casó por su voluntad o tuvo que casarse por obligación?
…
08.- ¿Qué tiempo tienen de (según su caso) enamorados, novios, separados, convivientes? Borre lo que no es.
….
09.- ¿Nombre de sus hijos(as) y edades? (Si lo amerita colocar el nombre de los padres a cada hijo por tener un compromiso nuevo).
N. Edad... Padre.
N. Edad…Padre.
N. Edad…Padre.
N. Edad…Padre.
10.- ¿Está embarazada (su pareja está embarazada), cuántos meses?
…..
11.- ¿Después de que tiempo iniciado el romance quedó embarazada?
…..
12.- ¿Los embarazos con su pareja fueron planificados o involuntarios?
….
13.- ¿Su pareja tiene hijos de un anterior o posterior compromiso con usted? ¿Nombre y edades de sus hijos?
N. Edad…Padre.
N. Edad…Padre.
N. Edad…Padre.
N. Edad…Padre.
14.- Grado de instrucción, primaria, secundaria, bachillerato, técnica, licenciado, ingeniero, estudios de Post-Grado. Borre y que solo indique su grado de instrucción.
……
15.- ¿Cuáles fueron sus promedios de notas en?
Primaria……
Secundaria…
Instituto Superior…
Carrera Técnica….
Preparatoria…
High School…
Universidad…
16.- ¿Su ocupación o profesión actual? ¿Especifique claramente por favor? Si no tiene trabajo, cuál fue su último empleo.
…
17.- ¿Ocupación o profesión de su pareja, o último empleo de su pareja?
…..
18.- ¿Nombre y edad de su pareja actual (Si el caso lo amerita, nombre y edad de la pareja anterior con el que tuvo sus primeros hijos)?
Pareja actual….
Pareja anterior…
18. b. ¿Cómo es actualmente la relación con su pareja o esposo? Explique.
…
19.- ¿Motivo de la consulta, por qué vienen a mí, que ocurre?
…
20.- ¿Quiénes son las personas que viven en su hogar? Nómbrelas.
…
21.- ¿Qué edades tienen sus padres y en qué trabajan?
Papá…
Mamá…
22.- ¿Sus padres son o eran casados, divorciados, separados, convivientes; tienen una buena relación? ¿Si no fuera así, por qué discuten frecuentemente?
…
23.- ¿Sufren de alguna enfermedad sus padres? ¿Qué tipo?
Padre…
Madre...
24.- ¿Cómo es la relación con sus padres? ¿Por qué tiene ese tipo de relación?
….
25.- ¿Cuántos hermanos tiene? ¿Nombre y edad?
…
…
…
…
…
26.- ¿Cómo es la relación con sus hermanos?
…
27.- ¿En el lapso de “toda su vida agredió
...