Datos generales.

Universidad de El Salvador

Facultad Multidisciplinaria Oriental

Departamento de Ciencias y Humanidades

Sección de Psicología

DATOS GENERALES.

                                                                                          Fecha: ______________________

                                                                                          Exp: ________________________

Nombre: ___________________________________ Sexo: M____ F ____ Edad: ______

Fecha de nacimiento: ______________________________________________________

Escolaridad: ________ Centro de estudios: ____________________________________

Dirección particular: ______________________________________________________

Telf.: _______________________________ Cel: ________________________________

Persona de contacto: _______________________________________________________

Madre: ______________________________________ Ocupación: _________________

Padre: _______________________________________ Ocupación: _________________

Nº de Hermanos______________ Mayores: _____________ Menores: _____________

Va al Psicólogo por 1ª vez____ Bajo tratamiento medico: ____ Bajo tratamiento

Psiquiátrico: _____ Medicamento usado actualmente: ___________________________

Intento suicida: ____________ Alcoholismo: _____________ Drogas: ______________

Tipo de familia: __________________________ Religión: ________________________

Referido por: _____________________________________________________________

Dio los datos: _____________________________________________________________

Observaciones: ____________________________________________________________

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