Datos Psicológicos Generales
Enviado por analedesma • 31 de Marzo de 2017 • Prácticas o problemas • 2.223 Palabras (9 Páginas) • 172 Visitas
Datos Psicológicos Generales
Nombre: _______________________________________________Expediente: _______________
Fecha De Nacimiento: _____________________________________Edad: ____________________
Sexo: __________ Problema Que Presenta: ____________________________________________
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Examinador: _____________________________________________________________________
Informante (S): ___________________________________________________________________
Fecha: __________________________________________________________________________
Antecedentes Familiares
Padre Nombre: _______________________________________________
Edad: _________________________________________________
Salud: _________________________________________________
Escolaridad: ____________________________________________
Ocupación: _____________________________________________
Madre Nombre: _______________________________________________
Edad: _________________________________________________
Salud: _________________________________________________
Escolaridad: ____________________________________________
Ocupación: _____________________________________________
Hermanos Número: _______________________________________________
Edades: _______________________________________________
Salud: _________________________________________________
Lugar Que Ocupa El Niño: _________________________________
Condiciones Patológicas En La Familia
Consanguieneidad_________________________________________________________________________________________________________________________________________________Alcoholismo______________________________________________________________________
Enfermedades Mentales____________________________________________________________
________________________________________________________________________________Epilepsia_________________________________________________________________________
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Deficiencia Mental_________________________________________________________________
Desorden Del Lenguaje O La Audición_________________________________________________
________________________________________________________________________________
Diabetes_________________________________________________________________________
Alergias__________________________________________________________________________
Otras Condiciones_________________________________________________________________
Lateralidad Familiar________________________________________________________________
Historia Individual
Gestación
Embarazo Deseado________________________________________________________________
Embarazos Previos_________________________________________________________________
Abortos__________________________________________________________________________ Enfermedades O Complicaciones_____________________________________________________
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Factor Rh________________________________________________________________________ Duración Del Embarazo_____________________________________________________________
Nacimiento
Duración Del Parto_________________________________________________________________ Anestésico_______________________________________________________________________ Fórceps__________________________________________________________________________ Cesárea__________________________________________________________________________ Presentación______________________________________________________________________ Lloro Al Nacer_____________________________________________________________________ Hipoxia__________________________________________________________________________ Ictericia__________________________________________________________________________ Transfusiones_____________________________________________________________________ Incubadora_______________________________________________________________________ Peso Al Nacer_____________________________________________________________________
Tamaño__________________________________________________________________________
Condiciones Inmediatas Posteriores Al Nacimiento
Cicatrices, Malformaciones O Deformaciones Al Nacer____________________________________ ________________________________________________________________________________Convulsiones_____________________________________________________________________ Dificultades En La Alimentación______________________________________________________ Otras Condiciones Extraordinarias_____________________________________________________
Desarrollo Genético
A Qué Edad El Niño:
Locomoción:
Enderezo Su Cabeza________________________________________________________________ Se Sentó Solo_____________________________________________________________________ Se Paró_ _________________________________________________________________________ Camino Solo______________________________________________________________________
Alimentación
Lactancia Maternal_________________________________________________________________ Ablactación_______________________________________________________________________ Bebió En Taza O En Vaso Sin Ayuda____________________________________________________ Comió Solo Con Cuchara____________________________________________________________ Comió Solo Con Tenedor____________________________________________________________
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