ESQUIZOFRENIA

Trastorno Esquizofrenia

Sin duda, la esquizofrenia es una enfermedad compleja tanto desde el ámbito clínico como de la investigación. Pero caeremos en un error si, al referirnos a su etiopatogenia, esgrimimos la tópica frase: “enfermedad de etiología desconocida”. Desde que Kraepelin clasificó las hasta entonces llamadas “psicosis no orgánicas” en dos grupos, dementia praecox y psicosis maniaco-depresiva, los avances producidos han sido numerosos. Se han dejado atrás aproximaciones sociogénicas, inverosímiles e infundadas, como la de la “madre esquizófrenogena” y el péndulo ha oscilado hacia las explicaciones con bases empíricas fundamentadas. Por ello, actualmente sería más correcto decir “la esquizofrenia es una enfermedad cerebral de origen genético y ambiental con factores de riesgo precisos y conocidos” (Stefan y Murray, 2002).

En los últimos 20 años, una nueva hipótesis ha ido ganando aceptación: el modelo del neuro desarrollo. Este postula como vía causante de la enfermedad una alteración en el desarrollo cerebral. Dicha alteración podría ser secundaria tanto a factores genéticos, como ambientales, como a una combinación de ambos. En este capítulo pretendemos revisar este paradigma etiológico del complejo fenotipo “esquizofrenia”, así como las implicaciones que tiene para futuras investigaciones y abordajes.

La esquizofrenia es un trastorno fundamental de la personalidad, una distorsión del pensamiento. Los que la padecen tienen frecuentemente el sentimiento de estar controlados por fuerzas extrañas. Poseen ideas delirantes que pueden ser extravagantes, con alteración de la percepción, afecto anormal sin relación con la situación y autismo entendido como aislamiento. El deterioro de la función mental en estos enfermos ha alcanzado un grado tal que interfiere marcadamente con su capacidad para afrontar algunas de las demandas ordinarias de la vida o mantener un adecuado contacto con la realidad. El psicótico no vive en este mundo (disociación entre la realidad y su mundo), ya que existe una negación de la realidad de forma inconsciente. No es consciente de su enfermedad. La actividad cognitiva del esquizofrénico no es normal, hay incoherencias, desconexiones y existe una gran repercusión en el lenguaje, pues no piensa ni razona de forma normal.

El comienzo de la enfermedad puede ser agudo, es decir, puede comenzar de un momento para otro con una crisis delirante, un estado maníaco, un cuadro depresivo con contenidos psicóticos o un estado confuso onírico. También puede surgir de manera insidiosa o progresiva. La edad de inicio promedio es en los hombres entre los 15 y los 25 años, y en las mujeres entre los 25 y los 35 años. No obstante puede aparecer antes o después, aunque es poco frecuente que surja antes de los 10 años o después de los 50 años.

La prevalencia de esta enfermedad se sitúa entre el 0'3% y el 3'7% dependiendo de la zona del mundo donde estemos. Se ha observado una cierta prevalencia hereditaria, si uno de los padres padre padece esquizofrenia el hijo tiene un 12% de posibilidades de desarrollar dicho trastorno y si ambos son esquizofrénicos el niño tiene un 39% de probabilidades. Un niño con padres sanos tiene un 1% de posibilidades de padecer este trastorno, mientras que un niño con un hermano con este desorden tiene un 8% de probabilidades. Por tanto las causas de la esquizofrenia son tanto bioquímicas como ambientales.

La esquizofrenia se puede presentar principalmente asociada a los Trastornos Relacionados Sustancias. Del 30 al 40 % de los esquizofrénicos presenta problemas de abuso de alcohol; el 15-25 % problemas con el cannabis; del 5 al 10 % abusa o depende de la cocaína. También se incluye el abuso de nicotina, muy frecuente en estos pacientes. Las drogas y el alcohol permiten reducir los niveles de ansiedad y la depresión provocados por la esquizofrenia.

Es un trastorno mental que dificulta:

• Establecer la diferencia entre lo que es real e irreal.

• Pensar de manera clara.

• Tener respuestas emocionales normales.

• Actuar normalmente en situaciones sociales.

ETIOLOGIA

Las investigaciones realizadas en los últimos años iniciaron una nueva era de conocimiento de los factores de riesgo de la esquizofrenia. Por otra parte, los métodos de estudio del genoma completo han revolucionado el campo del mapeado genético de la esquizofrenia. Estudios genéticos recientes sugieren que la variación genética rara y la variación genética común tienen una función importante en la arquitectura genética de la esquizofrenia, que el modelo poligénico es correcto, e indican una superposición de los factores genéticos que confieren susceptibilidad a la esquizofrenia y otros trastornos psiquiátricos, como el trastorno bipolar y el autismo (pleotropía). Los programas de resecuenciación del genoma completo permitirán una disección más profunda de la genética molecular de la enfermedad. Uno de los desafíos importantes de la psiquiatría genética es la traducción de las asociaciones estadísticas detectadas en estudios de genoma completo en una mejor comprensión fisiopatológica de la esquizofrenia.

Los estudios epidemiológicos han establecido que numerosos factores confieren riesgo de esquizofrenia. Muchos de estos actúan durante el período temprano del desarrollo cerebral, pero otros son más comunes durante la adolescencia y la edad adulta como, por ejemplo, el abuso de la marihuana. La mayoría de los factores de riesgo ambientales actúan durante el embarazo (virus herpes simplex tipo 2, gripe, rubéola, toxoplasmosis, niveles de vitamina D, y las hambrunas)6-12 o el parto: incompatibilidad de Rh, extracción con asistencia de aspiradora, hipoxia, pre-eclampsia, la muerte de un familiar cercano durante el primer trimestre del embarazo (probablemente reflejando un efecto del estrés grave), y la deficiencia materna de hierro. El lugar de nacimiento urbano confiere riesgo así como el nacimiento en invierno, posiblemente vinculado a exposiciones infecciosas. Otras susceptibilidades son de carácter inmunológico como las enfermedades auto-inmunes (artritis reumatoide, síndrome de Guillain-Barré, hepatitis autoinmune, tirotoxicosis y la enfermedad de Crohn) en donde la historia familiar de enfermedad auto-inmune también confiere riesgo.

Otros antecedentes incluyen el traumatismo craneano, la epilepsia y las convulsiones febriles en niños y las deformaciones serias. La historia familiar de esquizofrenia es el factor de riesgo individual más grande (hermano con esquizofrenia, padre, madre, o los dos con esquizofrenia). La edad paterna elevada confiere riesgo para la esquizofrenia y se debe notar que la edad paterna avanzada se asocia con defectos del desarrollo en general. Aunque el efecto de la edad paterna es relativamente pequeño comparado con el efecto de la historia familiar de esquizofrenia, la tendencia secular de retardo de la paternidad de la población occidental, predice que este factor de riesgo aumentara su efecto atribuido porque depende directamente de la frecuencia de exposición en la población.

Causas

La esquizofrenia es una enfermedad compleja. Los expertos en salud mental no están seguros de cuál es su causa. Los genes pueden jugar un papel. Se presenta por igual en hombres y mujeres. Generalmente comienza en los años de adolescencia o a principios de la adultez, pero puede empezar más tarde en la vida. Tiende a empezar más tarde en las mujeres y es una afección más leve. La esquizofrenia en los niños por lo general comienza después de los 5 años de edad. Es poco común en la niñez y puede ser difícil diferenciarla de otros problemas del desarrollo, como el autismo. Por el momento, ninguna causas posible se ha demostrado como definitiva y las investigaciones prosiguen para confirmarlas.

El origen de la esquizofrenia no se conoce con certeza. No obstante, en los últimos años se han logrado algunos avances que permiten señalar a diversos factores responsables del trastorno:

Alteraciones precoces del desarrollo del cerebro. Estudios mediante técnicas histopatológicas modernas y otros mediante técnicas de neuroimagen, como la resonancia magnética nuclear, han detectado anomalías en la estructura de determinadas regiones cerebrales. Otras técnicas, como la tomografía de emisión de positrones, han permitido observar algunas alteraciones en el funcionamiento del cerebro de estos enfermos, en comparación con el de personas sanas. Conjuntamente, estos hallazgos apoyan la teoría de que la esquizofrenia puede tener su origen en alteraciones del desarrollo cerebral muy precozmente, en concreto, durante el desarrollo del cerebro embrionario.

Predisposición genética. Aunque el mecanismo de transmisión no se conoce, sí se sabe que el riesgo de padecer la enfermedad es mayor cuando existen antecedentes familiares de la misma, que si tales antecedentes no están presentes. Sin embargo, la presencia de antecedentes no es una condición necesaria ni suficiente; muchos pacientes no los presentan y muchos sanos, sí. Esto indica que otros factores no genéticos también juegan un papel importante en la génesis del trastorno.

Alteraciones en sustancias del cerebro. Se ha descubierto que diversas sustancias llamadas neurotransmisores, y que se encargan de que las neuronas se comuniquen adecuadamente, pueden estar desequilibrados en la esquizofrenia. Los estudios sobre estas sustancias están siendo muy importantes para el diseño de fármacos cada vez más efectivos.

Infecciones del embarazo y complicaciones del parto. Está en estudio si algunas infecciones por

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