Historia Clinica
Enviado por nelson1395 • 20 de Noviembre de 2012 • 209 Palabras (1 Páginas) • 298 Visitas
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Nombres y Apellidos_________________________________________________________
Lugar de Nac.____________________ Fecha de Nac.___/___/______ CI______________
Edad_____ Sexo _____ Estado civil G° Instrucción_______________
Profesión________________ Ocupación_________________ Religión________________
Dirección_____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Dirección _____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Referido por____________________ Medico tratante______________________________
Ingreso____/____/______ Habitación__________ Representante
HISTORIA MÉDICA
Motivo de Consulta___________________________________________________________
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Antecedentes Familiares______________________________________________________
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Antecedentes Personales_____________________________________________________
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DX_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
HISTORIA CLÍNICA
Motivo de Consulta__________________________________________________________
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Situación Actual____________________________________________________________
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ÁREA FAMILIAR
Genograma
Datos Familiares
Madre_________________________ Edad______ Ocupación___________________
Padre_________________________ Edad______ Ocupación___________________
Dinámica Familiar
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Antecedentes Familiares
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ANTECEDENTES PERSONALES
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ANAMNESIS
Prenatales
Edad Madre_____ Durac embarazo______
Embarazo_____ Control Prenatal
Estado Físico de la madre
(Vómitos, hemorragia, anemias, toxop., etc)
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