Historia Clinica

Historia Clínica

Ficha de identificación

Nombre:

Edad:

Fecha de nacimiento:

Sexo: Femenino

Edo. Civil:

Domicilio:

Teléfono:

Número de hijos:

Ocupación:

Breve descripción de la persona:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Planteamiento del problema:

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Padecimiento actual (inicio, evolución y edo. Actual):

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Antecedentes familiares:

Nombre del padre:

Edad:________ Numero de hermanos: _________ Edo. Civil:____________

Ocupación:_______________________________________________________ Escolaridad:_______________________________________________________ vive o finado:______________________________________________________

Religión: __________________________________________________________

Antecedentes patológicos: alcoholismo_____ tabaquismo____ drogas____ otras___________

Breve descripción que tiene el paciente con su padre y el tipo de carácter que tiene:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Nombre de la madre:_________________________________________________

Edad:_________ Número de hermanos: _________ Edo. Civil:___________

Ocupación:__________________________________________________________ Escolaridad:__________________________________________________________ vive o finado:_________________________________________________________

Religión:______________________________________________________________

Antecedentes patológicos: alcoholismo____ tabaquismo____ drogas____ otras___________

Breve descripción que tiene el paciente con su madre y el tipo de carácter que tiene:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Datos de los hermanos:

Nombre:

Edad: Fecha de nacimiento: Lugar de nacimiento:

Ocupación:

Nombre:

Edad: Fecha de nacimiento: Lugar de nacimiento:

Ocupación:

Nombre:

Edad: Fecha de nacimiento: Lugar de nacimiento:

Ocupación:

Tipo de relación que lleva con ellos:

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Descripción general de la familia:

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Observaciones del clínico:

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Nacimiento y desarrollo:

Tipo de nacimiento: normal____ cesárea_____ fórceps____

Tipo de alimentación: formula____ pecho____

Enfermedades de la infancia: sarampión____ rubeola___ parotiditis___ parásitos___ hepatitis___ varicela___ tosferina___ escarlatina___ amigdalitis___ convulsiones___ neumonía___ otros:_________________

Enfermedades en la adolescencia:____________________________________________________________________________________________________________________________________

Tipo de comportamiento: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Información sobre el desarrollo de tu cuerpo y el desarrollo sexual:

¿Qué tipo de información has recibido o recibiste sobre el tema sexual?

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿Cuál era la actitud familiar con relación al tema sexual?

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¿Le informaron sobre la llegada de la menarca o poluciones nocturnas?______________________________________________________________

¿Quién? ________________________________________________________________

Edad de aparición de la menarca o de las poluciones____________________

¿Cuáles fueron los cambios experimentados en tu conducta o en tus sentimientos?______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿Conocimiento de anticonceptivos?_________________________________________________________________________________________________________________________________

Primera experiencia sexual:

Edad______ ¿con quién?_______________________________ edad______

¿Fue de su agrado?____________________________

¿Cuál fue la actitud hacia esta primera experiencia?___________________________________________________________________

Uso de autosatisfacción sexual: ___________________ edad en que se inicio esta___________

Es costumbre__________________________ frecuencia________________________________

¿Has tenido relaciones sexuales con personas de tu mismo sexo?_________________________

¿Desde cuándo?______________

¿Alguna vez has tenido acceso a literatura o películas pornográficas?_____________________

¿En dónde?____________________________ ¿Qué opinas de esto?______________________

Enfermedades en la edad adulta:

¿Padece actualmente alguna enfermedad?______ ¿De qué tipo?____________________________________________________________________

Tipo de comportamiento: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿Está en tratamiento médico?_____ ¿Con qué frecuencia visita al médico?________________________________________________________________

¿A padecido alguna enfermedad grave?________________

¿Cuál?___________________________________________________________________________________________________________________________________________

Opinión general sobre su salud:____________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿Fuma?_____ ¿Cuánto consume al día? _______ ¿Desde cuándo?_________

Motivo___________________________________________________________________

¿Consume alcohol? ______ ¿Cuánto consume al día? _______ ¿Desde cuándo?________________ Motivo___________________

¿Consume drogas? _______¿Cuánto consume al día? _______ ¿Desde cuándo?________________ Motivo___________________

Historia escolar:

Cuando era pequeño ¿quién cuidaba de usted? Guardería_____ doméstica____ mama______ otros_______

¿Cuándo inicio a ir a la escuela?___________ ¿Le gustaba ir a la escuela?________________

¿Alguna vez reprobó? _________ Motivos___________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿Cambió

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