Historia Clinica

Historia Clínica

Ficha de identificación

Nombre:

Edad:

Fecha de nacimiento:

Sexo: Femenino

Edo. Civil:

Domicilio:

Teléfono:

Número de hijos:

Ocupación:

Breve descripción de la persona:

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Planteamiento del problema:

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Padecimiento actual (inicio, evolución y edo. Actual):

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Antecedentes familiares:

Nombre del padre:

Edad:________ Numero de hermanos: _________ Edo. Civil:____________

Ocupación:_______________________________________________________ Escolaridad:_______________________________________________________ vive o finado:______________________________________________________

Religión: __________________________________________________________

Antecedentes patológicos: alcoholismo_____ tabaquismo____ drogas____ otras___________

Breve descripción que tiene el paciente con su padre y el tipo de carácter que tiene:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Nombre de la madre:_________________________________________________

Edad:_________ Número de hermanos: _________ Edo. Civil:___________

Ocupación:__________________________________________________________ Escolaridad:__________________________________________________________ vive o finado:_________________________________________________________

Religión:______________________________________________________________

Antecedentes patológicos: alcoholismo____ tabaquismo____ drogas____ otras___________

Breve descripción que tiene el paciente con su madre y el tipo de carácter que tiene:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Datos de los hermanos:

Nombre:

Edad: Fecha de nacimiento: Lugar de nacimiento:

Ocupación:

Nombre:

Edad: Fecha de nacimiento: Lugar de nacimiento:

Ocupación:

Nombre:

Edad: Fecha de nacimiento: Lugar de nacimiento:

Ocupación:

Tipo de relación que lleva con ellos:

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Descripción general de la familia:

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Observaciones del clínico:

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Nacimiento y desarrollo:

Tipo de nacimiento: normal____ cesárea_____ fórceps____

Tipo de alimentación: formula____ pecho____

Enfermedades de la infancia: sarampión____ rubeola___ parotiditis___ parásitos___ hepatitis___ varicela___ tosferina___ escarlatina___ amigdalitis___ convulsiones___ neumonía___ otros:_________________

Enfermedades en la adolescencia:____________________________________________________________________________________________________________________________________

Tipo de comportamiento: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________

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