Historia Clínica, Psicología del Trabajo

HISTORIA CLINICA No: ___________________

Fecha:                                         Ciudad:

1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN (ANANMESIS)

Nombre del niño:

Edad AA/MM/DD:

Fecha y lugar de nacimiento:

Procedencia

Escolaridad:

Lateralidad:

Colegio:

Dirección Residencia:

Teléfono:

Nombre de la madre:

Edad:

Ocupación:

Nombre del padre:

Edad:

Ocupación:

No de Hermanos:

Lugar que ocupa:

Nombre y edad de los hermanos:

Informante:

Nombre:

Edad:

Ocupación:

Personas con las que vive (Genograma)

[pic 1]

Remitido por:

1. MOTIVO DE CONSULTA (Según el reporte del informante entre comillas y parafraseo)

1. ANTECEDENTES

Descripción de intervenciones psicoterapéuticas previas:

Terapias que recibe actualmente:

Familiares con algún trastorno mental o neurológico: 

Médicos:

Psicológicos:  

Traumáticos:

Quirúrgicos:

Salud actual:

Consumo de medicamentos:

Limitaciones:

Otros:

1. HISTORIA DE DESARROLLO

• Desarrollo prenatal

No de  embarazos:

Gestación No:

No de abortos:

¿Amenaza de parto prematuro?:

¿Preclancia?:

• Desarrollo neonatal- Parto

Espontaneo:

Inducido:

Intervenido:

Presentación:

Circular al cuello:

Respiración espontanea:

Color:

Llanto espontaneo:

• Amenazas o riesgos perinatales:

1. DESARROLLO PSICOMOTOR  

Edad y descripción inicio de gateó:

Edad y descripción inicio de caminar:

Control de esfínter:

Fortalezas y Dificultades:

1. DESARROLLO DEL LENGUAJE

Control motor vocal:

Reacción ante estímulos verbales:

Edad y descripción inicio balbuceo:

Edad y descripción inicio de primeras palabras:

1. ACTIVIDADES BASICAS COTIDIANAS

Sueño

Hora del despertar:

Hora de ir a dormir:

¿Dificultad antes, durante o después del sueño?:

¿Con quién duerme?:

Alimentación

¿Dificultades al comer?:

Aseo personal:

Nivel de dependencia (explicar):   

1. DESARROLLO SOCIOAFECTIVO

Amigos:

Capacidad de interacción:

Temores:

Ansiedad:

Estado de ánimo:

Expresión de pensamientos y sentimientos:

1. OBSERVACIONES FINALES

1. ANALISIS DEL ENTREVISTADOR

FIRMA Y CEDULA DEL ENTREVISTADOR

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