Historia Clínica En Psicología

Historia Clínica en Psicología

Descripción y orígenes de la historia clínica.

La historia clínica, también llamada expediente clínico, es un documento médico legal el cual se crea a partir de la necesidad, de los profesionales de la salud, de recolectar información para una mejor atención a los pacientes. La historia clínica es un documento válido legal y clínicamente.

La historia clínica se origina con el primer episodio de enfermedad o control de la salud. Se origina en la segunda mitad del siglo XX con la necesidad de escribir para poderle dar seguimiento a las enfermedades de las personas.

El registro de la historia clínica es el documento principal utilizado en los espacios de la salud con la información del paciente y la un registro completo de los hechos durante la enfermedad.

La información contenida en la historia clínica puede conseguirse por distintos medios:

-La anamnesis. Información que surge en una entrevista clínica proporcionada por el paciente o por familiar (menores de edad).

-Exploración física. A través de la inspección por medio del médico.

-Exploración complementaria. (pruebas o exámenes) de laboratorio, diagnóstico por imágenes, etc.

-Diagnósticos presuntivos. Basados en la información del interrogatorio y de la exploración física.

-Juicios de valor que el propio médico extrae o de documentos que él elabora para fundamentar un diagnostico, prescribir el tratamiento y dejar constancia del curso de la enfermedad.

-Tratamiento instaurado.

Los cinco componentes de la historia clínica son:

-Datos subjetivos proporcionados por el paciente

.Datos objetivos obtenidos de la exploración física y de las exploraciones complementarias

-Diagnóstico

-Pronostico

-Tratamiento

Se incorporan, así como los datos clínicos con relación actual al paciente, sus antecedentes personales y familiares, sus hábitos, y datos relevantes sobre su salud mental, biológica y en la sociedad. Así mismo, se incluye el proceso de la enfermedad o situación, tratamiento y recuperación. La historia clínica incluye juicios, documentos, procedimientos, información y el consentimiento informado del paciente (documento que registra y reconoce la aceptación sobre su estado de salud y participa en las decisiones del profesional de la salud).

La historia clínica en la actualidad tiene dos tipos de soportes:

-Papel: una ser de formularios que se ordenan en una carpeta.

-Electrónicos: almacenada en ordenadores mediante la utilización de programas informáticos.

Es de suma importancia la administración adecuada de cada historia clínica. Se debe de contar con un sistema seguro para el cuidado y orden de os archivos. Es responsabilidad del médico correspondiente mantener en orden cada papelería de cada caso así mismo como la seguridad del mismo.

En caso de ser escritos a mano, la letra debe ser legible. Una historia clínica redactada con letra que no se puede leer es peor que una hoja en blanco, ya que es una falta de respeto para quien la va a leer al hacerlo perder el tiempo al no poder leer datos valiosos. La historia clínica es un documento que otras personas (calificadas y con aprobación) leerán: el médico, enfermero, el personal de estadística y el de administración, los médicos de otras especialidades, investigadores, el docente, el estudiante, etc. Por eso mismo, es de suma importancia la claridad con la cual debe de ser redactada.

La historia clínica del psicólogo.

La historia clínica del psicólogo da comienzo con la entrevista entre paciente y clínico. En una entrevista para la historia clínica se toma la historia personal y social más completa que sea posible.

El

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