TRABAJO MONOGRÁFICO HISTORIA CLÍNICA

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TRABAJO MONOGRÁFICO

HISTORIA CLÍNICA

DOCENTE: Dr. Marlon Remuzgo

ALUMNA: NIN ROMERO, María Alexandra

CURSO: Medicina II

SECCIÓN: 1A

AULA: D

2018

ÍNDICE

HISTORIA CLÍNICA

• CONCEPTO                                                                             pág. 2

• FINALIDAD                                                                            págs. 2 – 3

• PARTES                                                                                   págs. 3 – 5

• CONSENTIMIENTO INFORMADO                                      pág. 5

• CONCLUSIONES                                                                    pág. 6

• BIBLIOGRAFÍA                                                                      pág. 6

CONCEPTO:

     La historia clínica constituye un documento de alto valor no solo en el aspecto médico, sino que también en el aspecto legal y gerencial. Si se utiliza adecuadamente, va a contribuir de forma directa con una mayor calidad de atención a los pacientes, así como también proteger sus intereses legales, los del personal de salud y del establecimiento.

     La historia clínica debe ser única, integrada y acumulativa para cada paciente que se atiende en el centro hospitalario, además, debe ser realizada con rigurosidad y con letra legible, relatando todos los detalles importantes que puedan ayudar con el diagnóstico y el tratamiento.

     Para la realización de la historia clínica, debemos elegir un lugar apropiado para que nuestro paciente se sienta cómodo, también debemos estar atentos al lenguaje verbal y no verbal que nos exprese. Otro punto importante es también generar empatía con nuestro paciente, de esta forma podremos transmitirle confianza y seguridad, esto va a disminuir de forma significativa su nivel de estrés, lo cual va a facilitar el procedimiento.

FINALIDAD:

     La historia clínica tiene como finalidad primordial, recoger los datos del estado de salud del paciente, con el objetivo de facilitar la asistencia sanitaria que necesita. Es considerada como un instrumento básico del buen ejercicio sanitario, ya que sin ella es imposible que el médico tenga una visión completa del paciente.

     Los datos que obtengamos de nuestro paciente nos van a permitir conocer aspectos de su vida, como, por ejemplo, edad, su condición sistémica, su estilo de vida y qué tan complejo pueda ser el procedimiento.

     Si bien el objetivo principal es el asistencial, no se puede obviar otros aspectos que son igualmente importantes:

• Investigación: Los datos recolectados de las historias clínicas serán de gran utilidad, ya que a partir de ellas pueden realizarse estudios e investigaciones sobre determinadas patologías.
• Evaluación de la calidad asistencial: La historia clínica es considerada como un derecho de todo paciente, ya que asegura una asistencia médica de calidad. Además, su estudio y valoración, permite establecer el nivel de calidad del servicio prestado al paciente.
• Administrativa: La historia clínica es un instrumento fundamental para la gestión de los servicios médicos de las instituciones sanitarias.
• Médico-legal: Se trata de un documento que tiene acceso limitado, es un elemento de prueba en los casos de responsabilidad médica profesional, puesto que tiene valor jurídico en los casos de responsabilidad médica profesional.

PARTES:

• Anamnesis o interrogatorio:

• Datos de filiación: Incluye los datos básicos del paciente (nombre, lugar y fecha de nacimiento, edad, sexo, dirección, procedencia, teléfono).
• Motivo de consulta: Se relata la enfermedad actual del paciente, considerando su inicio, curso, signos y síntomas principales.
• Antecedentes personales y familiares: Aquí se detalla datos generales del paciente (residencias anteriores, ocupaciones anteriores, etc.), fisiológicos (desarrollo físico, desarrollo psíquico, etc.), patológicos (hipertensión arterial, diabetes, asma, enfermedad hepática, etc.) y antecedentes familiares.

• Exploración:

- Se realiza mediante la inspección, palpación, percusión y auscultación, para verificar la presencia de alguna anomalía en los tejidos. También se miden las funciones vitales (presión arterial, pulso, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y temperatura).

• Orientación diagnóstica:

• De acuerdo con los datos obtenidos anteriormente en la historia clínica, se puede llegar a un posible diagnóstico, que posteriormente será corroborado o contrastado, por medio de exámenes auxiliares como por ejemplo las radiografías periapicales, panorámicas, hemogramas, tomografías, exámenes de orina, etc.

• Plan de tratamiento:

• Consiste en una serie de pasos que se llevan a cabo para realizar de forma ordenada los tratamientos a seguir, según los requerimientos de cada paciente.

• Seguimiento, curso o evolución:

• La historia clínica no finaliza después de realizada la intervención quirúrgica, es importante hacer un seguimiento de nuestro paciente para verificar que haya una evolución correcta. También sirve para detectar nuevos problemas de salud o posibles complicaciones durante el curso de la atención.

• Epicrisis:

• Es un resumen de lo ocurrido durante el tratamiento al que fue sometido el paciente, que generalmente se produce en el curso de su internamiento en un centro de salud. También se detallan los datos relativos al diagnóstico de la enfermedad que sufrió.

CONSENTIMIENTO INFORMADO:

     Es un documento médico legal mediante el cual los profesionales de la salud dan a conocer en términos que puedan ser fácilmente entendibles, el diagnóstico del paciente, los detalles del tratamiento a realizar, las posibles y eventuales consecuencias que puedan originarse si es que el paciente no sigue las indicaciones del doctor.

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