HISTORIA CLÍNICA DE PSICOLOGÍA
Enviado por kathya3000 • 17 de Mayo de 2021 • Ensayos • 728 Palabras (3 Páginas) • 57 Visitas
[pic 1] | PROCESO BIENESTAR ESTUDIANTIL SUBPROCESO ATENCIÓN EN SALUD | Código: FBE.70 |
Versión: 03 | ||
HISTORIA CLÍNICA DE PSICOLOGÍA | Página de 4 |
l. DATOS PERSONALES No. Historia:____________ Fecha:_____________ Nombres:________________________________________ Apellidos:______________________________ Documento de identidad: T.I.___ C.C.___ No. _______________________________ Edad:______________ Sexo:__________ Estado Civil:______________ Lugar y fecha de Nacimiento:________________________________________________________________ Carrera:_______________________ Código:_______________ Semestre:___________ Nivel:________ Créditos cursados: ____________ Créditos Aprobados: ____________ Promedio Acumulado: ________ Promedio del Semestre Anterior: _______ Dirección actual:________________________________________________________________________ Teléfono: _____________ Dirección de la Familia: _____________________________________ Ciudad:____________________ Teléfono: _______________ Ha recibido algún tipo de tratamiento psicológico o psiquiátrico: ______________________________________________________________________________________ |
ll. MOTIVO DE CONSULTA:
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lll. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA:
- EVOLUCIÓN:______________________________________________________________________________________
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- CAUSAS:__________________________________________________________________________________________
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- ACCIONES REALIZADAS EN BUSCA DE SOLUCIÓN: ____________________________________________________
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- IMPLICACIONES: (a nivel familiar, social, académico, etc.): __________________________________________________
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lV. ESTRUCTURA Y FUNCIONALIDAD FAMILIAR:
- FAMILIOGRAMA:
MIEMBRO | PARENTESCO | EDAD | ESCOLARIDAD | OCUPACIÓN |
- VINCULOS AFECTIVOS CONFLICTIVOS Y REDES DE COMUNICACIÓN:
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V. HISTORIA PERSONAL:
- INFANCIA:
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- ADOLESCENCIA:
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VI. HISTORIA ESCOLAR:
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VII. OBSERVACIONES: (descripción física, lenguaje no verbal, actitud, etc.)
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