Informe Psicológico Clinico

INFORME PSICOLÓGICO CLÍNICO

24 de agosto del 2012

1. DATOS PROFESIONALES

Nombre del estudiante: Juan Pablo Giraldo Velásquez

Correo electrónico: jpgiraldv@hotmail.com

Nombre de la profesora: Mercedes Jiménez Benítez

Correo electrónico: mercedesjimenezbenitez@yahoo.es

Entidad: UDEA – Universidad De Antioquia

Dirección: calle 67 No. 53 - 108

2. DATOS PERSONALES DEL CLIENTE

Apellidos y nombre: M. José

Dirección: España villa frente al mar Género: Masculino

Edad: 54 años Estado civil: Soltero

Ocupación: empleado bancario

Estudios: Profesional de banca

Datos familiares: Tiene tres hijos, dos hombres de 24, 20 y una mujer de 13 años respectivamente. Su esposa es maestra de primaria. Familia de nivel socio-económico medio-alto. Viven en una urbanización privada con jardines, pistas de tenis, gimnasio entre otras comodidades, frente al mar.

Genograma:

3. MOTIVO DEL INFORME

A solicitud de la profesora de seminario cognitivo, se realiza este informe, con el fin de afianzar los conocimientos en la elaboración de un informe psicológico clínico.

4. MOTIVO DE CONSULTA

JM acude a consulta acompañado de su esposa. Solicita tratamiento aduciendo presiones por parte de su mujer. En esta ocasión ya le ha dicho concretamente que: “coge sus cosas y a sus hijos y se va de casa porque no puede soportar el problema por más tiempo”.

5. BIOGRAFÍA CLÍNICA

José M., dice beber desde los 14 o 15 años. Cuando comienza a salir con los amigos y a relacionarse con chicas durante los fines de semana. Comenta que: “tenía más soltura para pedir bailar o dirigirse a una chica” sino: “me sentía incapaz”. Posteriormente durante el estudio de su carrera en la universidad, se apuntaba a todas las fiestas de la facultad (como excusa para poder beber más, ya que dice: “nadie me ganaba”). Le consideraban como “una esponja”.

En la universidad fue entonces cuando conoció a su mujer y al quedar con ella a diario y observar sus conductas, pensaba que el patrón de bebida de José M., era “normal”. Tras dos años de relación se casaron y fue cuando empezaron a hacerse notorios y/o más patentes los consumos de alcohol (sobre todo durante los fines de semana).

Aproximadamente coincidiendo con el nacimiento de su última hija, JM comienza a beber de manera más desmesurada, llega más tarde de lo habitual a su casa algunos días de la semana, poniendo excusas de todo tipo (laborales, horas extras, averías con el vehículo, encuentro con viejos amigos, etc.). Situación que en último año se ha hecho insostenible por producirse de manera cotidiana (con el consiguiente gasto económico) e inclusive produciéndose el hecho de regresar a casa de madrugada, con síntomas evidentes de embriaguez severa. En una ocasión lo tuvieron que llevar a casa sus amigos del bar en un estado de semi-inconsciencia que precisó su traslado al servicio de urgencias del hospital de su ciudad, dónde se le administró vitamina B6 y se derivó al domicilio, con derivación a su médico de Atención Primaria.

En su casa ya, la situación se había vuelto insostenible para aquél entonces: sus hijos mayores son conscientes del problema de su padre y su hija de 13 años comienza a realizarle “sondeos” a su madre del tipo: “a papá se le nota raro”, “papá ya no quiere estar conmigo tanto tiempo como estaba antes”.

Ha visto reducido su círculo de amistades restringiéndolas a “las de bar”, no tienen por así decir, actividad social alguna más que la que tiene su esposa de forma separada (con sus amigas de tomar café, tiendas, etc.). Alguna relación que mantenía con varios compañeros de trabajo, se ha visto mermada también por su problema: cuenta como “si le hubiesen dado de lado”.

La actividad sexual es otra fuente de asperezas en la pareja ya que a pesar de que José está como más activo en este sentido, su mujer se queja –en otra entrevista separada, por supuesto- de que se “ha vuelto más torpe o lerdo y tosco” a la hora de iniciar la relación, le cuesta más que antes tener y mantener la erección y en una ocasión la “quiso forzar”.

En su trabajo asimismo presenta problemas, ya que en alguna que otra ocasión por sus síntomas y malestar ha dejado de acudir, poniendo a su esposa en la tesitura de mentir a sus jefes aduciendo causas de otra índole como gripes, otras enfermedades infecciosas, etc., ella reconoce que claramente lo que estaba haciendo es “encubrirlo en realidad”. También por las mañanas, en el mismo, aduce ponerse nervioso ante las exigencias de las labores a realizar, poniendo como ejemplo que a veces evita realizar llamadas de teléfono relacionadas con sus gestiones en el banco o, las deriva o delega en otros compañeros. Aunque más tarde nos comenta que: “casi todos se aprovechan de mí”

Así, por las mañanas, el motivo que relata a veces (para no ir al trabajo), es el de encontrarse con gran ansiedad y bastante mal cuando se levanta, (solicitando bajas laborales por gastroenteritis, etc..,) vomitando a veces o con náuseas, temblores en las manos casi siempre, calambres y entumecimiento en las piernas. Y por las noches cada vez duerme peor; ya que, está muy intranquilo, desasosegado y tiene muchas pesadillas. No parece que tenga trastorno del ánimo grave, y, aunque ahora esté muy suspicaz, no parecen existir delirios paranoides, de persecución o perjuicio.

Su esposa nos cuenta que cada vez se emborracha con más frecuencia, (olvidando al mismo tiempo casi todo lo sucedido el día anterior); en repetidas ocasiones la pareja discute porque la mujer argumenta que su marido se pone muy irritable cuando bebe: “parece que no sea la persona que conocí”, y sus celos, en principio “normales”, van en aumento: “se molesta sobremanera cuando piensa que me miran otros hombres”. Afirma asimismo, que ha tenido asimismo varios problemas en el trabajo en el último año, al haber tenido discusiones con varios compañeros.

Aprovechando que su aseguradora trabaja con el Centro Médico, consulta varias veces con médico de general y especialistas que tras realizar las exploraciones y análisis, pruebas complementarias, etc., revelan 1: una cardiopatía, (alteración en intervalos de ondas), 2: polineuritis, 3: hepatopatía etílica (marcadores hepáticos seis veces superiores a la normalidad) y volumen corpuscular medio alterado. Es decir, que había una destrucción de tejido hepático que pudiese remitir si cesaba en su consumo. (Estado pre-cirrótico).

José M., tras hablar con los distintos especialistas y, comentarles que en alguna ocasión ha realizado intentos infructuosos de dejar la bebida, (de acuerdo con el estado de “contemplación” de Prochaska y DiClemente, 1983), éstos están de acuerdo en su mayoría, en que sea remitido al gabinete de Psicología del Centro, a pesar del tratamiento farmacológico instaurado, a lo que el sujeto accede, aunque con algo de renuencia a ser visitado por psicólogos.

La línea de vida que se desarrolló con JM es la siguiente:

41 años

Ncto 15 Años matrimonio ncto hija ultimo mes

Inicio de la bebida conformación hogar continuidad en el acto de beber

Aumento considerable

Desborde

Comportamental

6. PROCEDIMIENTOS EVALUACIÓN Y RESULTADOS:

6.1 Datos de la exploración inicial y del comportamiento durante la evaluación:

Cuando el terapeuta pregunta sobre sus relaciones sociales, se pone tenso y a la defensiva diciendo que se ruboriza cuando habla con desconocidos (o con personas poco asiduas) y, sobre todo, con las personas del sexo opuesto. Aspecto que dice no le ocurría cuando bebía o se tomaba al menos alguna copa. Se le nota algo ansioso y balbuceante, así como preocupado por si “lo suyo tendrá solución”. Se le nota temeroso en exceso ante la necesidad laboral de mantener reuniones en las que tiene que hablar en público, con una periodicidad de dos o tres veces por semana. (No emite opinión alguna y sus respuestas se limitan a monosílabos).

6.2 Técnicas de evaluación clínica y resultados:

Entrevista conductual de Luis María Llavona, 1999, donde se evalúan las conductas problemas del sujeto.

La escala de asertividad de Rathus, (Rathus, 1973); Esta escala tiene como objetivo evaluar el comportamiento social autoafirmativo de la persona. La persona asertiva es aquella persona capaz de expresar sentimientos, actitudes, deseos y opiniones de un modo adecuado a cada situación social que se le presente, respetando esas conductas en los demás y resolviendo de

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