PSICOLOGÍA CLÍNICA PSICOPATOLOGIA DE LA PSICOSIS

1.- DATOS DE IDENTIFICACIÓN:

Nombre: NN

Lugar y fecha de nacimiento: Guaguayme Bajo, 24 de septiembre de 1997                                                                                      

Edad: 20 años, 5 meses 15 días  

Género:  Femenino

Estado Civil: Unión Libre

Instrucción: Secundaria

Ocupación: Estudiante

Procedencia y residencia:  Guaguayme Bajo

Religión:  Católica

Familiar responsable:  A. L. (padre)                                           

Fecha de informe: 16 de marzo del 2018

MOTIVO DE CONSULTA:

Demanda explicita

Paciente refiere, encontrarse en “buen estado”, sin ninguna molestia. Menciona que acude a consulta de control ya que se encuentra en proceso de recuperación y seguimiento tras haber sido diagnostica con trastorno esquizofreniforme.

Demanda implícita

Paciente se presenta a consulta de control en la Unidad Educativa “12 de febrero” de la ciudad de Zamora, se realiza la entrevista en compañía del médico de dicha institución.

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente se encuentra actualmente en proceso de control y seguimiento tras haberse recuperado con satisfacción de la presencia un  trastorno esquizofreniforme diagnosticado en el Hospital Julius Doephner de la ciudad de Zamora por facultativos.

Paciente refiere hace 7 meses atrás haber empezado a “sentir cosas extrañas” a las cuales las especifica como “algo feo en el pecho, como que me agarraba” (alucinación háptica), también menciona que sentía miedo porque alguien le quería hacer daño y escuchaba constantemente voces que le decían “estás loca” (alucinación auditiva verbal), refiere que cuando salía a la calle sentía que todas las personas a su alrededor la miraban y “buscaban la forma de hacerle daño” (delirio de persecución). A partir de estos sucesos la paciente ya no quería salir de casa y evitaba cualquier tipo de contacto con las personas, incluyendo a su familia, dejando de lado los cuidados hacia su hija de 3 años de edad y prefería estar encerrada en su cuarto aunque menciona que aun ahí continuaba con lo que sentía en su pecho.

La paciente refiere que tenía la firme creencia que había sido víctima de brujería por parte de su suegra con quien había tenido conflictos anteriormente, sus padres la llevaron a “curanderos” pero los síntomas no desaparecían.

La duración de los síntomas fue de 3 meses aproximadamente y hasta la actualidad no se han vuelto a presentar.

 HISTORIA PASADA DE LA ENFERMEDAD:

Paciente no refiere haber experimentado situaciones similares en el pasado, ha mantenido una vida “normal”.

A los 16 años de edad enfrenta un embarazo no planificado el cual menciona “fue difícil de sobrellevar” debido a que tanto en el hogar de la paciente como en el hogar del padre de su hija lo tomaron de “muy mala manera”. La paciente relata que la primera reacción de su padre fue “botarla de la casa”, fue agredida físicamente por su madre a la cual la justifica porque “la decepciono”. Al pasar los días y conforme el embarazo iba avanzando, la paciente menciona que en su hogar  lo empezaban a tomar de “mejor manera”. Mientras que en el hogar del padre de su hija aun existían conflictos especialmente con la mamá quien según refiere la paciente decía que “solo lo hacía por enredarlo a su hijo”. Debido al embarazo la paciente decide abandonar sus estudios  “una temporada” y procede a retirarse del colegio.  El embarazo avanzo sin complicaciones mayores, al momento del término del mismo la paciente menciona que fue “una experiencia horrible” ya que no recibió un trato adecuado en el hospital en el que fue atendida, la paciente menciona que recuerda claramente que una de las enfermeras por quien fue tratada al momento del parto le decía “a ver si con esto te quedan ganas de seguir teniendo hijos” mientras la “jaloneaba”. El proceso de parto se desarrolló sin complicaciones, mediante parto eutócico fue madre de una niña quien nació en buenas condiciones de salud.

Conjuntamente con el padre de su hija tomaron la decisión de comprometerse en unión libre, y fueron a vivir en casa de él. La paciente refiere “esa casa era un infierno para mi” esto debido a los constantes malos tratos que recibía por parte de su suegra lo cual la llevo a entrar en un estado de “decepción y arrepentimiento”, comenta que en una ocasión fue agredida físicamente por su suegra “por no haber hecho la comida” , estos sucesos provocaron constantes discusiones con su pareja, menciona que continuaba viviendo en aquella casa porque su pareja no contaba con los recursos económicos suficientes para independizarse.

Cuando la paciente empezó a entrar en la crisis de la enfermedad, menciona que no toleró vivir más tiempo en aquella casa por lo que decidieron conjuntamente con su pareja ir a vivir en casa de sus padres, fueron ellos quienes llevaron a la paciente al hospital y la apoyaron tanto moral como económicamente para empezar el proceso de recuperación,  hasta la presente fecha la paciente y su hogar continúan viviendo en casa de sus padres.

En la actualidad la paciente refiere sentirse bien, razón por la cual decidió retomar sus estudios secundarios.

PSICOANAMNESIS PERSONAL:

Prenatal: (embarazo, planificado, aceptado, factores estresores que afectaron el mismo, relación conyugal, etc.).

Natal: (tipo de parto, llega a término, prematuro, por quien es atendido, complicaciones, etc.).

Infancia: (desarrollo psicomotor, lactancia, deambulación, dentición, lenguaje, control de esfínteres, enfermedades o accidentes; inicio de la época escolar, rendimiento, relaciones con compañeros y profesores; ambiente familiar: interacciones, crisis, conflictos; comportamiento o conducta en esta época: aislado, tímido, hiperactivo, retraído, agresivo, etc.).

Adolescencia y Juventud: (inicio de la secundaria, rendimiento y adaptación a la misma, relaciones con compañeros y profesores; ambiente familiar: interacciones, comportamiento, conflictos en el hogar; relaciones sociales, sentimentales etc.).

Adultez y Vejez:(inicio de estudios universitarios, rendimiento comportamiento con compañeros y docentes; matrimonio, armonía, conflictos, separaciones, divorcios, relaciones extramatrimoniales; soltería, jubilación, viudez; hábitos y disfunciones, etc.).

Prenatal:

La paciente menciona que desconoce si el embarazo de su madre fue planificado, pero si tuvo aceptación, fue el segundo de cinco embarazos de su madre quien tenía 24 años de edad en el momento del parto.

Natal:

Paciente refiere que nació mediante parto eutócico, el mismo que se llevó a cabo a término de la etapa de gestación y fue atendido por una partera en el domicilio de sus padres, sin la aparente presencia de complicaciones.

Infancia:

Paciente no refiere datos sobre su desarrollo psicomotor, lactancia, dentición y control de esfínteres

No menciona la existencia de enfermedades médicas en su infancia, pero expresa que frecuentemente tenía “malos aires” que le causaban malestar como mareo, vómito. Los mismos que según menciona la paciente eran tratados por curanderos de su localidad.

Paciente refiere haber sufrido un accidente que le produjo un corte en su frente, el mismo que no fue de mayor gravedad.

Inicia su etapa escolar a los 4 años de edad, menciona que su rendimiento académico, al igual que su relación con sus compañeros y profesores era “buena”.

La paciente refiere que el ambiente familiar durante su etapa de infancia era tranquilo y no tenían dificultades mayores.

Adolescencia y Juventud:

Paciente refiere haber iniciado sus estudios secundarios a los 13 años de edad, menciona que al iniciar en esta etapa su rendimiento era “normal” y que mantenía una buena relación con sus compañeros y profesores

A los 16 años de edad se vio obligada a abandonar temporalmente sus estudios secundarios debido a un embarazo no planificado. Fue madre de una niña y se comprometió en unión libre con el padre de la misma.

A los 20 años de edad fue diagnosticada con trastorno esquizofreniforme, se sometió a tratamiento farmacológico y psicológico, presentando una satisfactoria recuperación, hasta el momento se mantiene en la etapa de seguimiento y control.

En la actualidad a retomado sus estudios secundarios y se encuentra cursando el último año, menciona que su rendimiento es “normal”, su interacción con sus compañeros la refiere como “buena” aunque hace referencia que le incomoda el comportamiento de algunos de ellos debido a que según la paciente “se hacen los que saben mucho y hacen a menos a los demás”.

Dentro del ambiente familiar menciona que tienen una buena relación, la paciente refiere que con su mamá  la relación es “normal” y que es con su papá con quien existe una mejor conexión.

En lo que respecta a sus relaciones sentimentales, actualmente se encuentra en unión libre con quien es el padre de su hija, menciona que mantienen una muy buena relación a pesar de los obstáculos que se han presentado debido a los inconvenientes que mantiene con los miembros de la familia de su pareja, especialmente con la mamá de su pareja, de quien han tenido que alejarse para evitar “que se meta en su vida”.

Mantiene una buena relación con su hija, con quien menciona que se lleva muy bien y es “muy apegada” a ella.  

Familia constituida por la madre (44 años), padre (64 años) hermanos varones de 24,18 y 12 años, y una hermana mujer de 14 años.

La paciente es la segunda de cinco hijos del matrimonio de sus padres.

Actualmente se encuentra viviendo en unión libre (en casa de sus padres), su pareja tiene 19 años de edad con quien tiene una hija de 3 años de edad.

Paciente menciona mantener una buena relación con su madre, pero no tan buena como la que tiene con su padre.

Paciente manifiesta que dentro de su familia le han comentado que su abuela paterna (fallecida) constantemente tenía “malos aires” que según le ha comentado su padre la hacían perder la razón (se encerraba en su cuarto, gritaba y no quería ver a nadie) , siempre la llevaban a “curanderos” que lograba calmarla temporalmente por lo que nunca la llevaron a un Centro de Salud, también hace referencia que su tío paterno frecuentemente “habla solo” o “imagina ver personas que nadie más puede ver” y también se muestra agresivo (menciona que en una ocasión llego a casa a agredir a uno de sus hermanos), manifiesta que en su familia atribuyen estos síntomas al alcoholismo que presenta.

PSICOANAMNESIS FAMILIAR:

HISTORIA SOCIAL:

Paciente refiere que le interesan los deportes, especialmente el futbol, menciona que en su tiempo libre realiza actividades como ver televisión o pasar tiempo con su hija.

Refiere que después de su enfermedad mantiene pocos contactos sociales, ya que no quiere que se enteren de lo que ella ha tenido q pasar y manifiesta “no quiero que me tengan pena o se burlen de mi” actualmente la mayor parte de su tiempo la comparte con su actual pareja.

HISTORIA LABORAL:

Paciente refiere que durante su vida ha trabajado una sola vez, lo hizo como ayudante de ama de casa y niñera, menciona que no fue una buena experiencia y no se sentía a gusto debido a que la remuneración era baja y el trabajo muy forzado.

En la actualidad no trabaja debido a que se encuentra estudiando.

HISTORIA PSICOSEXUAL:

Refiere haber tenido su primera relación sexual a los 14 años, la describe como una buena experiencia, menciona no llevar a cabo conductas masturbatorias.

En la actualidad  hace uso de los implantes como método anticonceptivo, y refiere una vida sexual activa con su actual pareja.

EXAMEN DE FUNCIONES PSICOLOGICAS:

Apariencia: aspecto físico, vestimenta, aseo personal, expresión facial, anomalías físicas.

Conciencia.

Atención

Sensopercepción

Memoria

Afectividad

Inteligencia

Pensamiento

Voluntad

Instintos

Hábitos

Juicio y razonamiento

Apariencia

Paciente se muestra tranquila y cooperadora durante la entrevista.

Su vestimenta y aseo personal es adecuado.

Conciencia

Se encuentra lucida, responde a diversas preguntas en forma coherente, percibe y discrimina estímulos del exterior.

Orientación

Se orienta en espacio y persona, se orienta adecuadamente en tiempo reconociendo aproximadamente la hora en que se realizó la entrevista, reconoce el día de la semana, mes y año, en el que estamos, reconoce el espacio donde se encuentra identifica la calle, nombre del lugar, así mismo, responde a la fecha de nacimiento, nombres y apellidos, edad, por lo que concluimos que la paciente no presenta alteración alguna.

Atención

No presenta alteraciones en la atención.

Sensopercepción

En el transcurso de la enfermedad había presencia de alucinaciones hápticas en donde la paciente manifiesta haber empezado a “sentir cosas extrañas” a las cuales las especifica como “algo feo en el pecho, como que me agarraba”

Alucinaciones auditivas verbales caracterizadas porque la paciente escuchaba voces que le decían “estás loca”

Memoria

Esta función se encuentra normal pues en lo que concierne a su memoria mediata la paciente recuerda con precisión ejercicios planteados, al igual que su memoria remota evoca y narra episodios de su vida recuerda con malestar experiencias asociados a su afección psíquica.

Afectividad

Presencia de miedo a ser juzgada por las demás personas por su enfermedad

Pensamiento

En el transcurso de la enfermedad había presencia de delirios de persecución caracterizados porque cuando la paciente salía a la calle sentía que todas las personas a su alrededor la miraban y “buscaban la forma de hacerle daño”

Instintos

No menciona la existencia de ideas suicidas o conductas que afecten su integridad como persona.

La paciente refiere que  su curso del sueño es normal sin alteración alguna así mismo su apetito  es normal sin aumento ni disminución del mismo.

Hábitos

Paciente no presenta hábitos de consumo de sustancias psicoactivas, refiere haber consumido alcohol pocas veces.

Juicio y razonamiento

Mantiene su capacidad autocritica y heterocrítica dentro de los niveles normales

Tiene conciencia sobre la enfermedad sufrida anteriormente

Lenguaje

Presenta un lenguaje coherente y comprensivo

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO

- F20.81 Trastorno esquizofreniforme

 EXÁMENES PSICOLÓGICOS 

Evaluación Neuropsicológica Breve (NEUROPSI)

En el puntaje total de NEUROPSI (escolaridad 10-24 años). NN obtiene un puntaje de 108/130 que equivale a un rango normal de sus funciones cognoscitivas.

Evaluación de la función cognoscitiva específica de orientación obtiene un puntaje equivalente al rango normal en las esferas correspondientes a orientación en tiempo, espacio y persona.

Evaluación de la función cognoscitiva especifica de atención y concentración obtiene un puntaje equivalente al rango normal en las esferas correspondientes al área de dígitos y sustracción 20-3, y un puntaje equivalente al rango moderado en la esfera correspondiente al área de detección visual.

Evaluación de la función cognoscitiva específica de memoria de codificación obtiene un puntaje equivalente al rango normal en las esferas correspondientes a prueba de palabras y  prueba de figura semicompleja.

Evaluación de la función cognoscitiva específica de memoria de evocación obtiene un puntaje equivalente al rango normal en las esferas correspondientes a prueba espontánea y prueba de reconocimiento, y obtiene un puntaje equivalente al rango moderado en las esferas correspondientes a las pruebas de categorías y figura semicompleja.

Evaluación de la función cognoscitiva específica de lenguaje obtiene un puntaje equivalente al rango normal en las esferas correspondientes a las pruebas de denominación, repetición, comprensión, fluidez verbal semántica  y fluidez verbal fonológica.

Evaluación de la función cognoscitiva específica de lectura/escritura  obtiene un puntaje equivalente al rango normal en las esferas correspondientes a las pruebas de lectura, dictado y copiado.

Evaluación de la función cognoscitiva especifica de funciones ejecutivas conceptuales y motoras obtiene un puntaje equivalente al rango normal en las esferas correspondientes a las pruebas de semejanzas, secuenciación, mano derecha, mano izquierda, movimientos alternos y reacción opuestas, obtiene un puntaje equivalente al rango moderado en la esfera correspondiente a la prueba de cálculo.  

Test IPDE

Interpretación cualitativa:

Según la puntuación obtenida con los índices más altos el paciente presenta rasgos marcados de personalidad evitativa.

Interpretación cuantitativa:

Obteniendo la puntuación mayor a 3 en los siguientes tipos de personalidad:

Personalidad evitativa: 7  ítems verdaderos

27.- Para evitar criticas prefiero trabajar solo                                            

34.- No me gusta relacionarme con gente hasta que estoy seguro  que les gusto                                          

38.- Cuido mucho lo que les digo a los demás sobre mi                                  

39.- Me preocupa mucho no gustar a la gente                                                  

51.- Tengo miedo a ponerme en ridículo ante gente conocida                      

63.- Evito las actividades que no me resulten familiares para no sentirme molesto tratando de hacerlas                      

76.- Cuando conozco a alguien no hablo mucho                                                

Personalidad paranoide : 4 ítems verdaderos

36.-Creo que mi conyugue (amante) me puede ser infiel                                

38.- Cuido mucho lo que les digo a los demás sobre mi                                

58.- Descubro amenazas ocultas en lo q me dicen algunas personas              

66. He sido víctima de ataques injustos sobre mi carácter o mi reputación  

Personalidad narcisista: 4 ítems verdaderos

9.- Mucha gente q conozco me envidia                                                        

15.- La gente tiene una gran opinión sobre mi                                                      

55.- Sueño con ser famoso                              

68.- Hago cosas para que la gente me admire                                                          

Personalidad límite: 4 ítems verdaderos

8.- Ceder a alguno de mis impulsos me causa problemas                                

40.- A menudo me siento vacío por dentro                                                        

53.-Soy muy emocional y caprichoso        

60.- Cuando estoy estresado las cosas que me rodean no me parecen normales  

Personalidad dependiente: 4 ítems verdaderos

33.- Generalmente me siento incómodo o desvalido si estoy solo          

42.- Me da miedo que me dejen solo y tener que cuidar de mí mismo                  

49.- Con frecuencia busco consejos o recomendaciones sobre decisiones de la vida cotidiana                                      

73.- Me resulta difícil no estar de acuerdo con las personas de las que dependo          

Personalidad esquizotípica: 4 ítems verdaderos

24.- A menudo, la gente se ríe de mí, a mis espaldas                                        

30. – Soy más supersticioso que la mayoría de la gente                                  

64.- A la gente le resulta difícil saber claramente que estoy diciendo.      

77.-Tengo amigos íntimos                        

Personalidad obsesivo- compulsivo: 3 ítems verdaderos 1 falso

3.- No soy minucioso con los  detalles pequeños                                

19.- Me resulta muy difícil tirar las cosas                                                    

32.- La gente cree que soy demasiado estricto con las reglas y normas                                          

54.- Me resulta difícil acostumbrarme a hacer cosas nuevas            

ESCALA DE HAMILTON PARA LA ANSIEDAD

 En la Escala de Ansiedad de Hamilton la puntuación directa y total de la paciente, es de 7 puntos que se ubica dentro del intervalo de 6-14 que es correspondiente a Ansiedad Menor.

Los marcadores que sobresalen dentro de la escala son aquellos con calificación de 2 puntos (moderado), en los ítems que corresponden a miedo (ítem 3) y síntomas cardiovasculares (ítem 9). Calificación de  1 punto (leve), en los ítems que corresponden a tensión (ítem 2), síntomas somáticos generales (sensoriales) (ítem 8), síntomas gastrointestinales (ítem 11).

INVENTARIO DE DEPRESION DE BECK

En el Inventario de Depresión de Beck la puntuación directa y total de la paciente es de 1 punto, que se ubica dentro del intervalo 0-13 que es correspondiente a Depresión Mínima.  

El marcador que sobresale dentro del inventario es aquel con calificación de 1 punto, en el ítem que corresponden al ítem 20 (estoy preocupado por problemas físicos como dolores, molestias, malestar de estómago o estreñimiento)

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

No refiere Pruebas médicas complementarias  

PSICOANAMNESIS ESPECIAL

FACTOR PREDISPONENTE

-Posible presencia de factor hereditario en familia paterna (abuela-tío)

FACTOR DESENCADENANTE

-Situaciones estresantes relacionadas con embarazo no planificado

-Situaciones estresantes relacionadas con labor de parto

-Abandono temporal de estudios secundarios

FACTOR MANTENEDOR

-Mala relación con familia de su pareja

-Déficits en habilidades sociales.

-Rasgos marcados de personalidad evitativa.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

-Esquizofrenia

El Trastorno esquizofreniforme se caracteriza por la presencia de los síntomas de criterio A de la esquizofrenia. Estos incluyen: delirios, alucinaciones, discurso desorganizado, comportamiento desorganizado o catatónico, y síntomas negativos.

La principal diferencia con la esquizofrenia es la duración de la enfermedad, la duración total de la enfermedad es de al menos 1 mes pero menos de 6 meses.

DIAGNOSTICO DEFINITIVO

Según el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales en su 5ta edición (DMS-5) la paciente NN cumple con los criterios diagnósticos de F20.81 TRASTORNO ESQUIZOFRENIFORME 

A. Dos (o más) de los síntomas siguientes, cada uno de ellos presente durante una parte significativa de tiempo durante un período de un mes (o menos si se trató con éxito). Al menos uno de ellos ha de ser (1), (2) o (3):

1.  Delirios.

2.  Alucinaciones.

3. Discurso desorganizado (p. ej., disgregación o incoherencia frecuente).

4.  Comportamiento muy desorganizado o catatónico.

5. Síntomas negativos (es decir, expresión emotiva disminuida o abulia).

B. Un episodio del trastorno dura como mínimo un mes pero menos de seis meses. Cuando el diagnóstico se ha de hacer sin esperar a la recuperación, se calificará como "provisional".

C. Se han descartado el trastorno esquizoafectivo y el trastorno depresivo o bipolar con características psicóticas porque 1) no se han producido episodios maníacos o depresivos mayores de forma concurrente con los síntomas de la fase activa, o 2) si se han producido episodios del estado de ánimo durante los síntomas de fase activa, han estado presentes durante una parte mínima de la duración total de los períodos activo y residual de la enfer-medad.

D. El trastorno no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., una droga o un medicamento) u otra afección médica.

PRONOSTICO.

Características de buen pronóstico debido a:

-Comienzo de los síntomas psicóticos destacados durante las primeras 4 semanas del primer cambio perceptible en el comportamiento usual.

-Buen funcionamiento pre mórbido social y ocupacional.

-Ausencia de afecto embotado o plano.

19.-  CONCLUSIONES:

Paciente NN se encuentra en proceso de recuperación y seguimiento de un trastorno psicótico (trastorno esquizofreniforme)

La paciente tiene introspección de su enfermedad y presenta predisposición para continuar con el tratamiento.

-Existen posibles factores genéticos que predispusieron la enfermedad.

-Entre las posibles causas que desencadenaron el trastorno están las situaciones estresantes debido a embarazo prematuro y situaciones estresantes en labor de parto.

-Mediante la entrevista y la observación directa, y según los resultados obtenidos en el IPDE la paciente muestra un tipo de personalidad evitativa.

-En el Inventario de Depresión de Beck (B.D.I.) la paciente NN obtiene una puntuación correspondiente a depresión mínima

-En la Escala de Hamilton para la Ansiedad la paciente obtiene un puntaje correspondiente a un estado de ansiedad menor

-En el examen neuropsicológico (NEUROPSI) la paciente obtiene un puntaje equivalente a un rango normal en sus funciones cognoscitivas.

20.- RECOMENDACIONES:

1. Educar a la paciente respecto a su enfermedad.

1. Mejorar las relaciones familiares especialmente con la familia de su pareja

1. Mejorar las relaciones interpersonales sociales a través de un entrenamiento en habilidades sociales