ENCUESTA SOCIODEMOGRAFICA Y MORBILIDAD

ENCUESTA SOCIODEMOGRAFICA Y MORBILIDAD

1. Apellidos y nombres

1. Edad

1. Cargo u ocupación

1. Estado civil

Soltero [pic 1]

      Casado     [pic 2]

      Unión libre [pic 3]

Comprometido [pic 4]

1. Sexo

            Femenino                                 masculino              [pic 5][pic 6]

1. Peso

1. Talla

1. Le han diagnosticado alguna enfermedad ¿Cuál?

1. Consume bebidas alcohólicas

Semanal              quincenal             mensual              ocasional [pic 7][pic 8][pic 9][pic 10]

10.practica algún deporte ¿Cuál?

11.¿Fuma, si su respuesta es sí explique con qué frecuencia?

1. Cuál de las siguientes molestias a sentido en los últimos seis meses

1. Dolor de cabeza
2. Dolor de espalda
3. Dolor muscular
4. Tos frecuente
5. Gastritis, ulcera
6. Otras

           13. En que utiliza su tiempo libre

                  A. labores domesticas[pic 11]

                  B. Estudio[pic 12]

                  C. Recreación y deporte [pic 13]

                  D. Otros[pic 14]

14.Con qué frecuencia va al medico

[pic 15]

Diariamente[pic 16]

Mensualmente[pic 17]

Ocasionalmente

Nunca [pic 18]

15. cuál es su objetivo de estudiar

1. Ninguno
2.  Adquirir conocimiento
3. Superación personal

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